Hoge Flux Reactor van NRG in Petten

Op 13 november 2019 heeft de ANVS van NRG de melding ontvangen over een tijdelijke afwijking van de minimale ploegbezetting. Door een ziekmelding van een operator constateerde het Hoofd van de Wacht dat de opkomende ploeg niet kon voldoen aan de minimale bezetting van de reactorbedrijfswacht. Het Hoofd van de Wacht heeft via de e-mail het reactormanagement op de hoogte gesteld van deze afwijking. Hierbij is verzuimd om de ‘Regeling van de Reactorbedrijfswacht’ bij de HFR te raadplegen. Deze regeling schrijft voor dat voor de bedrijfstoestand die op dat moment aan de orde was de minimale bezetting bestaat uit vijf personen.

Uit het onderzoek dat NRG heeft uitgevoerd blijkt dat er voldoende gelegenheid was geweest om vervanging te regelen indien volgens de regeling was gehandeld. Daarnaast is er sprake geweest van een mogelijke misinterpretatie van de diverse bedrijfssituaties en de daarbij horende minimale ploegbezetting. NRG concludeert dat deze gebeurtenis geen directe en/of indirecte veiligheidsconsequenties heeft gehad voor medewerkers, milieu en/of de omgeving. De werkzaamheden zijn in de betreffende periode zonder incidenten of afwijkingen uitgevoerd.

NRG heeft naar aanleiding van deze gebeurtenis de voorschriften voor de reactorwacht aangepast met zo min mogelijk ruimte voor interpretatie. Daarnaast is er in de ploegen aandacht besteed aan hoe vergelijkbare gebeurtenissen in de toekomst voorkomen kunnen worden.

De ANVS heeft het onderzoek en de door NRG genomen maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden. De ANVS houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van de genomen maatregelen door NRG. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald als INES-niveau 0, een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

Op 22 juli 2019 heeft de ANVS een melding ontvangen van NRG, de vergunninghouder van de Hoge Flux Reactor (HFR) in Petten. Op 17 februari 2019 is het alarm afgegaan van een systeem dat de hoeveelheid splijtingsproducten (radioactieve deeltjes) in een filter van het koelwatersysteem meet. Het betreft een gesloten koelsysteem dat niet in contact met de buitenwereld staat, waarin altijd een beperkte hoeveelheid radioactiviteit aanwezig is. De hoeveelheid splijtingsproducten was slechts licht verhoogd ten opzichte van de normale waarde, een ernstige verstoring was dus uitgesloten.

NRG heeft onderzoek gedaan  naar de exacte toedracht van het afgaan van het alarm. De hoeveelheid activiteit was tijdelijk hoger vanwege een bekende verminderde filterwerking in de inlaat van het koelsysteem. Ook was het meetsysteem scherper afgesteld dan bedoeld. Als corrigerende maatregelen zijn de instellingen van het meetsysteem hersteld, en is het betreffende filter vervangen. De ANVS stelt vast dat er geen consequenties zijn geweest inzake nucleaire veiligheid. De ANVS heeft de gebeurtenis daarom definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

Op 25 oktober heeft de ANVS een melding ontvangen van NRG, de vergunninghouder van de Hoge Flux Reactor (HFR) in Petten. Bij werkzaamheden aan een leiding in het primaire pompgebouw is een lekkage opgetreden. Daarbij is radioactief verontreinigd koelwater vrijgekomen en in de bodem onder het pompgebouw van HFR terechtgekomen. De Hoge Flux Reactor is uit voorzorg afgeschakeld en de lekkage is verholpen.

NRG doet onderzoek naar de exacte toedracht van de lekkage en de aard en hoeveelheid van het weggelekte water. Ook neemt NRG extra grondwatermonsters. Er is geen noodzaak tot het nemen van beschermingsmaatregelen voor omwonenden.

De ANVS ziet toe op de verdere afhandeling van de gebeurtenis. Mocht er nieuwe informatie zijn dan wordt dit op deze website gepubliceerd.

Een voorlopige INES-inschaling van deze gebeurtenis wordt afgegeven zodra er meer duidelijkheid is over de toedracht van de lekkage.

Update 31 oktober 2018

Uit de eerste resultaten van het onderzoek van NRG is gebleken dat directe oorzaak van het lek een defecte afsluiter was. Hierdoor stond koelwater in een leiding waaraan gewerkt werd. Er wordt nog nader onderzoek gedaan naar de achterliggende toedracht van de lekkage en de lozing naar de bodem. NRG verwacht dat de verontreiniging zich op dit moment alleen nog onder het gebouw bevindt. Om verdere verspreiding te voorkomen, werkt NRG aan een plan om snel met de bodemsanering te starten. De ANVS houdt toezicht op zowel het onderzoek als de uitvoering van de saneringsmaatregelen.

NRG heeft het lek in de leiding gerepareerd, de afsluiter buiten gebruik gesteld en maatregelen genomen om herhaling te voorkomen. De leiding is op dit moment niet nodig voor het bedrijven van de reactor. Tijdens de eerstvolgende onderhoudsstop zal NRG de leiding vervangen.

NRG heeft een onderbouwde verklaring afgegeven dat de reactor weer veilig kan opstarten en de ANVS heeft geoordeeld dat dit inderdaad kan.

Ondanks dat sprake is van een serieus incident met lozing naar de bodem stelt de ANVS vast dat de milieuschade door een lozing van deze omvang beperkt is. Omdat daarnaast de nucleaire veiligheid niet in gevaar is geweest, komt een voorlopige INES-inschaling uit op 0, een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties. Ophoging naar INES-1 kan aan de orde zijn als sprake is van een systematisch probleem in de veiligheidscultuur, of als uit nader onderzoek blijkt dat onvoldoende geleerd is van eerdere gebeurtenissen.

Update 19 juli 2019

De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek van NRG en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden. Aanvullend op het onderzoek van NRG heeft de ANVS zelf een onderzoek uitgevoerd. De bevindingen van de ANVS zijn door NRG meegenomen in het onderzoeksrapport en de genomen maatregelen.

Uit het onderzoek van NRG blijkt dat drie onderliggende oorzaken van belang zijn bij het ontstaan van de bodembesmetting: een niet functionerende afsluiter in een leiding, onvoldoende voorbereiding van de werkzaamheden aan de leiding waardoor de risico’s niet goed in beeld waren en de leiding niet goed was veiliggesteld en het ontbreken van extra barrières om bij lekkage op die plaats lozing naar de bodem te voorkomen.

NRG heeft diverse technische en organisatorische maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. In de eerste onderhoudsstop na de gebeurtenis zijn de leidingen vervangen en extra afsluiters geplaatst, zodat de scheiding tussen het koelwatersysteem en het spoelsysteem waaraan gewerkt werd, robuuster is geworden. NRG werkt verder aan een extra barrière om lozing van vloeistoffen naar de bodem onder het pompgebouw te voorkomen. De processen van werkvoorbereiding en veiligstellen van delen van de installatie voor onderhoud worden verbeterd zodat de veiligheid tijdens werkzaamheden beter is geborgd. Ten slotte is NRG gestart met een uitgebreide inventarisatie van alle barrières tussen systemen met radioactieve vloeistoffen en chemicaliën en het milieu om eventuele andere kwetsbare plaatsen te vinden en te kunnen aanpakken. 

Daarnaast heeft NRG de grondwatermetingen in en rond het primair pompgebouw uitgebreid en is zij gestart met sanering door het oppompen van grondwater van onder het pompgebouw. NRG heeft in samenwerking met een externe adviseur een saneringsplan opgesteld om deze bodemverontreiniging te beheersen en zo goed als redelijkerwijs mogelijk te verwijderen. Dit plan is ter beoordeling aan de ANVS aangeboden.

De ANVS stelt vast dat de beperkte omvang en locatie van de bodemverontreiniging maakt dat er geen risico is voor mens en leefomgeving. Ook is op geen enkele manier de koeling van de reactor en daarmee de nucleaire veiligheid in het geding geweest. De ANVS ziet geen systematisch probleem in de veiligheidscultuur, maar merkt wel op dat de in het onderzoek vastgestelde zwakten van invloed kunnen zijn op de kans op incidenten. Dit veroorzaakt echter niet een zodanig risico dat het verhogen van de INES-inschaling gerechtvaardigd is. De ANVS heeft de gebeurtenis daarom definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

Op 13 september 2017 meldt NRG aan de ANVS dat zij een onderzoek is gestart naar de herkomst van onjuist geregistreerd splijtstofhoudend afval dat is aangetroffen bij verwerking in de Hot Cell Laboratories (HCL). Het afval blijkt afkomstig van de Hoge Flux Reactor (HFR). Zie hiervoor de melding van 21 augustus 2017.

Hieruit is gebleken dat de onderliggende oorzaak van deze gebeurtenis ligt in een verwisseling van twee opslagkokers in het opslagbassin van de HFR in november 2012. In één van de kokers was splijtstofhoudend materiaal van een bestralingsexperiment opgeslagen, de andere koker bevatte geen splijtstof. Als gevolg van de verwisseling is de verkeerde koker bewerkt en in een afvalvat naar de Waste Storage Facility (WSF) afgevoerd. Daardoor is bovendien een fout in de splijtstofadministratie ontstaan.

Uit het onderzoek van NRG blijkt dat de oorzaak van de verwisseling van de opslagkokers lag in het ontbreken van een herkenbare codering aan de buitenzijde en een onvoldoende gedetailleerde beschrijving van de opslagplaats in de splijtstofadministratie. Daarnaast zijn tijdens het werk onvoldoende controles uitgevoerd om zeker te stellen dat de juiste koker werd afgevoerd en zijn de werkzaamheden niet gestaakt toen het bewerken anders verliep dan verwacht. NRG geeft aan dat het onbedoeld bewerken van de opslagkoker met splijtstof heeft geleid tot radioactieve besmetting van de hot cell in de HFR, die voor dergelijk werk wordt gebruikt. De radioactieve besmetting is indertijd geconstateerd en door NRG onderzocht, echter die onderzoeken hebben de oorzaak niet kunnen vaststellen. De besmetting heeft geen gevolgen gehad voor medewerkers, de bevolking of het milieu. NRG heeft diverse maatregelen genomen om herhaling van een dergelijke verwisseling te voorkomen. Alle nog ongebruikte opslagmaterialen zonder herkenbare codering zijn vervangen door nieuwe, duidelijk gemarkeerde materialen en de beschrijvingen van de opslaglocaties in de splijtstofadministratie zijn aangepast. Daarnaast werkt NRG al sinds 2013 aan het verbeteren van het veiligheidsbewustzijn bij werknemers, het verbeteren van onderlinge communicatie en het beheersen van risico’s in processen en bij wijzigingen. In overleg tussen NRG en EURATOM, dat toezicht houdt op de splijtstofregistraties in Europa, is geconcludeerd dat de gebeurtenis niet meldenswaardig is ten aanzien van safeguards en dat tekortkoming in de administratie volgens de procedure kon worden gecorrigeerd.  

De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de door NRG voorgestelde maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden en houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van deze maatregelen. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

Vanwege potentiële beveiligings- en safeguardsaspecten van deze gebeurtenis is besloten gedurende het lopend onderzoek geen berichtgeving op de website te plaatsen

Op 12 september 2016 meldt de Nuclear Research & Consultancy Group (NRG) dat de Hoge Flux Reactor (HFR) uit voorzorg uit bedrijf is genomen. De reden daarvan is dat NRG op meetinstrumenten, die de reactiviteit in de reactor bewaken, een toename in ‘ruis’ heeft waargenomen. De meetwaarden fluctueerden sterker dan dat tijdens een normale bedrijfsvoering gebruikelijk is. Hierbij zijn geen limieten voor veilig reactorbedrijf overschreden.

Het continu bewaken van de reactiviteit in de reactor is een van de maatregelen om de veiligheid te garanderen.

NRG voert momenteel onderzoek uit naar de oorzaak van de afwijking. De ANVS houdt zich op de hoogte van de ontwikkelingen en het onderzoek.

De ANVS heeft deze gebeurtenis op basis van de beschikbare gegevens voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat de installatie binnen de veiligheidsgrenzen opereerde.

Update 26 september 2016
NRG heeft het onderzoek naar de oorzaak van de afwijking afgerond en maatregelen genomen. Het onderzoek heeft bevestigd dat geen limieten voor veilig reactorbedrijf zijn overschreden. NRG heeft de resultaten van het onderzoek aan de ANVS gepresenteerd, evenals de genomen maatregelen. NRG is voldoende zeker dat de bedrijfsvoering op een veilige en verantwoorde manier hervat kan worden. De ANVS onderschrijft dit standpunt en heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven voor herstart van de HFR. Dit heeft op 24 september plaatsgevonden.
De ANVS heeft deze gebeurtenis op basis van het onderzoek van NRG definitief ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat de gebeurtenis een procesafwijking bleek te betreffen die ruim binnen de veiligheidsgrenzen bleef.

Op 29 oktober 2015 meldt de  Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat door een regionale stroomstoring het noordelijke deel van de Onderzoekslocatie Petten (OLP) de avond van 28 oktober 2015 tijdelijk geen stroom via het elektriciteitsnet heeft gehad. Van de NRG-faciliteiten op de OLP heeft alleen de Hoge Flux Reactor (HFR) hier iets van gemerkt.

De noodstroomvoorzieningen (dieselgeneratoren) zijn automatisch in werking getreden en er zijn geen veiligheids- of beveiligingssystemen buiten bedrijf geweest. Omdat de reactor op dat moment niet in bedrijf was, hoefde deze ook niet afgeschakeld te worden.

NRG heeft bij het optreden van de stroomstoring besloten om het interne noodplan OLP in werking te zetten. De noodorganisatie is bijeengekomen, maar hoefde niet concreet in actie te komen.

Hoewel de oorzaak van de stroomstoring buiten de invloedssfeer van NRG lag, was NRG verplicht deze gebeurtenis te melden., NRG moet elke gebeurtenis melden waarbij het interne noodplan OLP in werking treedt.

De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat de noodstroomvoorzieningen hebben gefunctioneerd en de noodorganisatie in functie is getreden. De nucleaire veiligheid is niet in het geding geweest.

Op 24 oktober 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group NRG dat tijdens onderhoudswerkzaamheden die eerder op die dag zijn uitgevoerd gedurende enkele uren geen monitoring van de activiteit van het secundaire koelwater van de Hoge Flux Reactor (HFR) in Petten heeft plaatsgevonden. Secundair koelwater is het water dat uit het Noord-Hollands kanaal gepompt wordt en via een warmtewisselaar het koelwater van de reactor koelt. Na het passeren van de warmtewisselaar wordt het secundaire koelwater in de Noordzee geloosd. Het secundaire koelwater komt niet direct in contact met de reactor of het primaire koelwater en is daarom niet radioactief. De monitoring van de activiteit van het secundaire koelwater vindt plaats om een eventuele besmetting, bijvoorbeeld door lekkage van de warmtewisselaar, uit te sluiten.

Zodra ontdekt werd dat de monitoring uit bedrijf was, is deze weer in gebruik gesteld en is de ANVS geïnformeerd. NRG heeft de oorzaak van deze afwijking onderzocht en heeft maatregelen getroffen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De meetapparatuur blijkt op een onjuiste manier te zijn uitgeschakeld. Naar aanleiding van de storing wordt een werkinstructie geschreven om dergelijke onderhoudswerkzaamheden in de toekomst storingsvrij te kunnen uitvoeren.

De ANVS heeft het onderzoek getoetst en correct bevonden. De ANVS heeft deze melding ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat de storing snel is opgemerkt en hersteld en na afloop is vastgesteld dat tijdens het uit bedrijf zijn van de monitoring geen lekkage of besmetting heeft plaatsgevonden.

Op 16 september 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group dat de Hoge Flux Reactor (HFR) uit voorzorg uit bedrijf is genomen. De reden daarvan is dat NRG op meetinstrumenten, die de reactiviteit in de reactor bewaken, een toename in ‘ruis’ heeft waargenomen. De meetwaarden fluctueerden sterker dan dat tijdens een normale bedrijfsvoering gebruikelijk is. Dat kan duiden op een onregelmatigheid in de bedrijfsvoering of een defect in de installatie. Het continu bewaken van de reactiviteit in de reactor is een van de maatregelen om de veiligheid te garanderen.

De veiligheidsmarges zijn voor dit soort meetsignalen groot. De nucleaire veiligheid is niet in het geding geweest. NRG heeft onderzoek uitgevoerd om vast te stellen wat de oorzaak is. Daaruit is gebleken dat een van de zes regelstaven, die in de reactor het ‘vermogen’ regelen, gebreken vertoonde. In 2013 heeft zich een storing voorgedaan, waarbij ook een afwijking aan regelstaven aan de orde was. Zie hiervoor de melding op deze website d.d. 26 september 2013.

NRG heeft destijds maatregelen genomen om nieuwe afwijkingen te voorkomen. Alle regelstaven, waaronder de regelstaaf die nu een afwijking vertoonde, zijn toen uitvoerig geïnspecteerd en opnieuw gekeurd. Sindsdien is ook het montageproces van nieuwe regelstaven verbeterd. Het toezicht op de montage en de kwaliteitscontrole zijn geïntensiveerd. Het onderzoek heeft vastgesteld waarom, ondanks deze aanvullende kwaliteitsmaatregelen, het huidige gebrek toch kon optreden. De regelstaaf, die de ‘ruis’ heeft veroorzaakt, blijkt afkomstig te zijn van de ‘oude voorraad’, die nog volgens de oude procedures was gemaakt. De aanvullende inspectie en de nieuwe keuring heeft het gebrek blijkbaar niet kunnen detecteren. NRG heeft daarop besloten om alle regelstaven uit de ‘oude voorraad’ af te keuren en alleen nog regelstaven te gebruiken die volgens het nieuwe montageproces zijn samengesteld. NRG zal aanvullend onderzoek doen om te bezien of de fabricage van nieuwe regelstaven (en het ‘geleiden’ van de regelstaven tijdens het gebruik) nog verder kan worden verbeterd, zodat de kans op het optreden van dit soort defecten verder kan worden verkleind.

De ANVS concludeert dat het onderzoek goed is uitgevoerd en dat de voorgestelde maatregelen voldoende zijn of garanderen dat de HFR weer veilig kan worden opgestart. De ANVS heeft de storing ingedeeld als INES-0. De reactorveiligheid is niet in het geding geweest omdat het reactorveiligheidssysteem voldoende veiligheidsmarges kent. Bovendien blijken er geen andere factoren aan de orde te zijn geweest die een verzwaring van de inschaling rechtvaardigen.

Op 7 juli 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat uit onderzoek is gebleken dat twee van de zes regelstaven van de HFR een langere valtijd hebben dan is toegestaan. Regelstaven zijn tijdens normaal bedrijf niet of slechts gedeeltelijk in de reactor neergelaten. De valtijd geeft de tijd aan, waarbinnen de regelstaven (nadat een valsignaal is gegeven) geheel in de reactor zijn gevallen.

De regelstaven stoppen het kernsplijtingsproces in de reactor. De regelstaven vallen bij storingen in de procesvoering. Aan de valtijd is in de Veiligheidstechnische Specificaties een maximum gesteld.

NRG heeft ontdekt dat de storing is veroorzaakt door een defecte schakelaar (relais) in het afschakelsysteem. De ANVS heeft na de melding actief overlegd gevoerd met NRG. De ANVS heeft van NRG een onderbouwing gevraagd van de betrouwbaarheid van het complete afschakelsysteem, vóór dat de HFR weer zou worden opgestart. NRG heeft die onderbouwing geleverd. NRG heeft de betrokken relais vervangen en aanvullende maatregelen genomen om dit soort defecten in de toekomst nog sneller te detecteren. De ANVS heeft daarop NRG meegedeeld dat de beperking op het opstarten van de HFR is opgeheven.

NRG heeft onderzocht waarom de de schakelaar faalde en maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen.

De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant omdat er geen onveilige situatie is ontstaan doordat de valtijd van de regelstaven ruime veiligheidsmarges kent èn omdat de HFR ook met de vier overige regelstaven (die wel op tijd zijn gevallen) veilig afgeschakeld kon worden.

Op 27 maart 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat door de uitval van de netstroom in Noord-Holland een noodstroom situatie is ontstaan op de Onderzoekslocatie Petten (OLP), waar NRG zowel de Hoge Flux Reactor (HFR) als een aantal andere nucleaire installaties zoals de Hot Cell Laboratories (HCL) en de Waste Storage Facility (WSF) exploiteert. Naar aanleiding van de uitval van de netstroom heeft NRG het interne noodplan OLP in werking gezet. Dat plan draagt er, in geval van calamiteiten, zorg voor dat op onvoorziene omstandigheden veilig en zorgvuldig wordt gereageerd.

Uit voorzorg is de HFR afgeschakeld en hebben de dieselaggregaten de noodstroomvoorziening verzorgd. In de loop van de middag is de reguliere stroomvoorziening hersteld, waarna NRG gecontroleerd de reguliere bedrijfsvoering in alle installaties heeft hervat. Hoewel de oorzaak van deze gebeurtenis buiten de invloedssfeer van NRG lag, is de organisatie toch verplicht deze te melden omdat het interne noodplan OLP in werking is getreden. De ANVS heeft zich gedurende de dag op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen in Petten en volgt de evaluatie, die naar aanleiding van de gebeurtenis door NRG wordt uitgevoerd.

De ANVS heeft deze gebeurtenis is ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat de installaties gecontroleerd zijn stilgelegd en de noodorganisatie in functie is getreden.

Op 10 februari 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat een operator van de Hoge Flux Reactor (HFR) tijdens een controle ontdekt heeft dat de instelling van het bewakingssysteem van de concentratie radioactieve stoffen in de lucht van de reactorhal te hoog is. Dit bewakingssysteem maakt onderdeel uit van het reactorbeveiligingssysteem. De te hoge instelling geldt zowel voor de waarde waarop een waarschuwingsalarm af hoort te gaan als de waarde waarbij de reactor automatisch af moet schakelen. De ingestelde waarden zijn bijna 40% hoger dan de toegestane waarden volgens de Veiligheidstechnische Specificaties. De afwijkingen zijn ontdekt tijdens de splijtstofwisselstop. NRG heeft de afwijkingen gecorrigeerd en de instellingen van de overige systemen van het reactorbeveiligingssysteem gecontroleerd voordat de reactor weer is opgestart.

Als zich in de periode van de te hoge instelling een incident zou hebben voorgedaan waarbij radioactieve stoffen in de reactorhal zouden zijn vrijgekomen, dan had dat niet geleid tot een emissie naar de omgeving omdat de reactorhal functioneert als een luchtdichte omhulling. NRG heeft een onderzoek uitgevoerd naar het ontstaan van deze afwijking. Op basis hiervan heeft NRG de procedures rond kalibratie verbeterd. De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang, omdat de HFR over meerdere voorzieningen beschikt om verstoringen in het productieproces tijdig te signaleren en er op geen enkel moment sprake was van een kans op het buiten de inrichting verspreiden van radioactieve stoffen.

Op 5 februari 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat op 3 februari 2015 op het terrein van de Hoge Flux Reactor (HFR) naar schatting 1 tot 3 kubieke meter tritiumhoudend water is weggelekt in de grond. Tritium is een radioactieve stof. De lekkage is ontstaan door het losschieten van een vulslang, tijdens het overpompen van het water vanuit een tussentijdse opslagtank naar een tankwagen. Het betreft grondwater dat is opgepompt uit de bodem van het HFR-terrein in het kader van de sanering van dit terrein na de constatering van een lekkende ondergrondse leiding in 2012. De activiteit van het water bedraagt 24,3 MBq per kubieke meter. Ter referentie: de norm waarboven sanering verplicht is, ligt voor het HFR-terrein, afhankelijk van de plaats op het terrein, tussen de 0,1 en 7,4 MBq per kubieke meter. Tijdens het saneringsproces wordt verontreinigd grondwater met een tankwagen naar het DWT (de NRG-installatie voor decontaminatie en recycling) gebracht om daar verwerkt te worden. NRG heeft de oorzaak van het losschieten van de vulslang onderzocht en maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen.Daarnaast heeft NRG de constructie voor het legen en vullen van de tanks verbeterd.

De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang, omdat het effect van deze gebeurtenis beperkt is. Er heeft geen verspreiding van tritium buiten het bedrijfsterrein plaatsgevonden en het lopende saneringsproces zal de hoeveelheid Tritium in de bodem van het bedrijfsterrein aanzienlijk verminderen.

Op 26 januari 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat over een transport van radioactief verontreinigd hars naar een verwerkingsbedrijf in Engeland door de ontvanger vragen zijn gesteld over de samenstelling van dit afvalmateriaal. NRG gebruikt hars om radioactieve stoffen uit het koelwater van het de Hoge Flux Reactor (HFR) af te vangen. Door de methode hopen zich in de hars radioactieve stoffen op. De hars is naar Engeland getransporteerd om daar verwerkt te worden. Bij ontvangst in Engeland bleek dat in de hars radioactieve stoffen aanwezig waren, die niet op de transportpapieren vermeld stonden. De harsen zijn wel volgens de regels verpakt en de niet opgegeven stoffen waren niet meetbaar aan de buitenzijde van de transportverpakking. De onvolledige opgave heeft dus geen invloed gehad op de veiligheid tijdens het transport.

NRG heeft de oorzaak van deze onvolledige opgave en de mogelijke gevolgen daarvan voor toekomstige transporten onderzocht en maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De verzonden harsen zijn teruggenomen en op basis van de opgedane inzichten onderzoekt NRG de optimale bestemming voor dit materiaal. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en zal de voorgestelde maatregelen beoordelen. De ANVS heeft deze ongewone gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang, omdat er op geen enkel moment sprake is geweest van gevaar voor werknemers of de omgeving.

Op 26 januari 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat over een transport van radioactief verontreinigd hars naar een verwerkingsbedrijf in Engeland door de ontvanger vragen zijn gesteld over de samenstelling van dit afvalmateriaal. NRG gebruikt hars om radioactieve stoffen uit het koelwater van het de Hoge Flux Reactor (HFR) af te vangen. Door de methode hopen zich in de hars radioactieve stoffen op. De hars is naar Engeland getransporteerd om daar verwerkt te worden. Bij ontvangst in Engeland bleek dat in de hars radioactieve stoffen aanwezig waren, die niet op de transportpapieren vermeld stonden. De harsen zijn wel volgens de regels verpakt en de niet opgegeven stoffen waren niet meetbaar aan de buitenzijde van de transportverpakking. De onvolledige opgave heeft dus geen invloed gehad op de veiligheid tijdens het transport.

NRG heeft de oorzaak van deze onvolledige opgave en de mogelijke gevolgen daarvan voor toekomstige transporten onderzocht en maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De verzonden harsen zijn teruggenomen en op basis van de opgedane inzichten onderzoekt NRG de optimale bestemming voor dit materiaal. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en zal de voorgestelde maatregelen beoordelen. De ANVS heeft deze ongewone gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang, omdat er op geen enkel moment sprake is geweest van gevaar voor werknemers of de omgeving.

Op 19 januari 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat  ze radioactief materiaal heeft verzonden, waarbij de transportverpakking meer activiteit bevatte dan volgens de voorschriften was toegestaan. Het betreft drie containers met daarin Yttrium-90, een isotoop dat gebruikt wordt voor medische toepassingen. Yttrium-90 is een relatief snel vervallend isotoop. In enkele dagen wordt de hoeveelheid gehalveerd als gevolg van het radioactieve verval. De afwijking bleek veroorzaakt door een te korte afkoeltijd (tijd waarin de activiteit van het materiaal afneemt door radioactief verval). NRG heeft maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS heeft dit voorval ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang, omdat voor werknemers en de omgeving deze beperkte overschrijding van de voorschriften geen gevolgen heeft gehad.

Op 5 december 2014 meldt NRG dat tijdens het opstarten van de HFR op 4 december 2014 gebleken is dat het remote monitoring system (RMS) niet functioneerde. De oorzaak was een defecte sensor. Het RMS voorziet in de mogelijkheid om de belangrijkste procesgegevens van de

HFR te bewaken in het geval dat de regelzaal van de HFR in een noodsituatie niet beschikbaar is. Tijdens de bewuste opstart van de reactor was op het afleespaneel van het RMS geen informatie beschikbaar over het splijtingsproces in de kern. In de regelzaal zelf waren wel alle sensoren operationeel en konden alle metingen afgelezen worden. Direct na de opstart van de reactor is één van de vier sensoren van het splijtingsproces van de regelzaal omgeschakeld naar het afleespaneel van het RMS zodat in geval van een noodsituatie ook daar de informatie beschikbaar is. De omschakeling is na de opstart uitgevoerd, zodat de informatie van alle sensoren tijdens de opstart beschikbaar was op de regelzaal. Zo’n omschakeling van meetsignalen is volgens de Veiligheidstechnische Specificaties voor een beperkte periode toegestaan. Op 23 december 2014 heeft NRG in het RMS een reservemeting ingezet en de tijdelijke omschakeling ongedaan gemaakt. Het opheffen van de tijdelijke omschakeling heeft binnen de door de Veiligheidstechnische Specificaties toegestane periode plaatsgevonden. NRG voert onderzoek uit naar de oorzaak van het niet functioneren van de meetapparatuur. De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald op INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

Op 13 oktober 2014 meldt NRG dat tijdens de periodieke onderhoudsstop van de reactor vier personen bij onderhoudswerkzaamheden zijn blootgesteld geweest aan een hoeveelheid radioactieve straling die hoger is dan volgens de procedures was toegestaan. Persoonlijke meetapparatuur heeft weliswaar een alarm gegeven maar de medewerkers hebben hun werk niet gestaakt. Bij een na afloop uitgevoerd onderzoek is gebleken dat de door de medewerkers opgelopen doses overigens lager zijn geweest dan de wettelijk toegestane jaarlimieten, zodat de medewerkers geen bovenmatig gezondheidsrisico hebben gelopen. De oorzaak van de blootstelling was de onverwachte aanwezigheid van een sterk geactiveerd metalen voorwerp in een in de ruimte aanwezige tank. Dit voorwerp is, door een onvolledige ruimtemeting, voorafgaand aan de werkzaamheden niet tijdig gedetecteerd.

NRG heeft de toedracht van deze gebeurtenis onderzocht en maatregelen genomen om herhaling te voorkomen. Het betreft hierbij zowel het tijdig detecteren van stralingsbronnen op een werkplek als het omgaan met alarmen van persoonlijke stralingsmeetapparatuur. De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

Op 3 oktober 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat bij het ontladen van de reactor op 2 oktober 2014 is gebleken dat vijf bestralingscapsules onjuist in de reactor waren bevestigd. In de reactor worden in elke bedrijfscyclus objecten geplaatst met het doel om te worden bestraald. Sommige objecten worden daarbij in een bestralingscapsule geplaatst. NRG heeft gemeld dat bij het plaatsen van de capsules bij het beladen van de reactor in september 2014 de zogenaamde ‘dummies’ niet geplaatst zijn.

NRG heeft een onderzoek uitgevoerd naar de oorzaak van deze gebeurtenis en heeft maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald op INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

Op 15 juli 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat de berekening van de maximaal toegestane temperatuur van het koelwater voor het de reactorkern in stroomt sinds 2006 een fout bevat. Voor het drukverschil over de kern is een te hoge waarde gebruikt. Het drukverschil over de kern is een maat voor hoe snel het koelwater door de kern stroomt en daarmee voor de mate van opwarming van dit water. Om zeker te zijn dat de in de kern opgewekte warmte voldoende wordt afgevoerd, mag het koelwater niet te warm zijn voordat het de kern in stroomt. Daarom wordt de entreetemperatuur van het koelwater gemeten en mocht dit te hoog zijn dan wordt het vermogen van de reactor automatisch teruggebracht. De temperatuur waarbij het vermogen moet worden teruggebracht, wordt bij de start van elke bedrijfscyclus opnieuw berekend.

Na een wijziging van het koelsysteem van de HFR in 2006 is het drukverschil over de kern afgenomen, maar de berekening van de maximaal toegestane entreetemperatuur van het koelwater is toen niet automatisch aangepast. NRG heeft nu vastgesteld dat de berekende maximaal toegestane entreetemperatuur van het koelwater hierdoor sinds 2006 enkele graden te hoog was afgesteld. NRG heeft aangetoond dat de afwijking binnen de veiligheidsmarges valt. De ANVS heeft vastgesteld dat deze zienswijze acceptabel is. NRG heeft de waarde voor het drukverschil over de kern direct aangepast en maatregelen genomen om het niet voldoende uitwerken van de consequenties van wijzigingen aan de installatie in de toekomst te voorkomen. De ANVS heeft de gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

Op 22 mei 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat tijdens de voorbereidingen voor het maken van een neutrografieopname van een splijtstofpen, de huls, met daarin de splijtstofpen, is losgeraakt uit de houder van de neutrografiecamera. Neutrografie is een afbeeldingstechniek waarbij gebruik gemaakt wordt van neutronen. In de huls zat nog lucht, waardoor deze zich opwaarts door het reactorbassin bewoog. De huls bleef daardoor op ongeveer 4 meter onder het wateroppervlak vastzitten onder een koelwaterslang. De in de huls opgesloten lucht is gecontroleerd verwijderd, waarna deze door zijn eigen gewicht weer in de normale, verticale, positie terugkeerde. NRG heeft het voorval geanalyseerd en maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. Het voorval heeft geen gevolgen gehad voor de nucleaire- en arbeidsveiligheid en is door de ANVS ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

Op 13 maart 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat op 9 maart 2014 een lek is ontdekt in de leiding, die radioactief afvalwater vervoert van de Hoge Flux Reactor (HFR) naar de NRG- afdeling Decontamination and Waste Treatment (DWT). Een koppelstuk van de leiding blijkt te zijn aangetast, waarschijnlijk door corrosie. Het licht radioactieve lekwater is in een opvangput terechtgekomen. Een vloeistofalarm in de put gaf vervolgens aan dat er sprake was van lekkage. De put was, zo bleek bij een inspectie van de ANVS, niet vloeistofdicht aangelegd. Daardoor had radioactief besmet water in de bodem kunnen komen. Vervolgens heeft NRG met een mobiele installatie de vloeistof uit de put gezogen.

Bij het leegzuigen van de put is via een lekkende koppeling van de mobiele installatie een klein deel van de slanginhoud vrijgekomen en in de bodem gelopen. Metingen, die NRG een dag later in de put en in de bodem uitvoerde, toonden geen radioactiviteit aan. NRG heeft maatregelen genomen om de situatie te herstellen. Inmiddels heeft NRG lekbakken onder de leiding aangebracht om te voorkomen dat vloeistof in de bodem terecht kan komen. De ANVS heeft de gebeurtenis ingeschaald als INES-0: geen veiligheidsbelang.

Op 2 februari 2014 heeft de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) bij een documentcontrole ontdekt dat in 2012, zonder de ANVS daarvan vooraf op de hoogte te stellen, wijzigingen zijn aangebracht in de manier waarop bepaalde bestralingsobjecten worden vastgezet in de reactor voordat met de bestraling wordt begonnen. Het betreft een wijziging die beoogt het vastzetten van die objecten te verbeteren. De kans op schade wordt verkleind en er wordt voorkomen dat kleine onderdelen in het bassin vallen. De veiligheid wordt daarmee vergroot.

NRG verkeerde in de veronderstelling dat de wijziging niet aan de ANVS hoefde te worden gemeld. De ANVS heeft NRG laten weten dat dergelijke wijzigingen wél onder de meldingsplicht vallen. Zoals ook bij de  ongewone gebeurtenis vermeld staat, heeft NRG het wijzigingsproces binnen haar organisatie verbeterd. De ANVS heeft de gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

Op 24 januari 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) een interne lekkage in de reactor. Koelwater uit de reactor stroomt via een defecte lasverbinding naar het reactorbassin. Door de lekkage raakt het water in het reactorbassin besmet met radioactieve stoffen. Aan de omvang van lekkages zijn grenzen gesteld. De gesignaleerde lekkage is niet toegestaan.

De defecte lasverbinding zit in een bestralingscapsule. In de reactor worden tijdens elke bedrijfscyclus objecten geplaatst met de bedoeling om te worden bestraald. Sommige objecten worden daarbij in de bestralingscapsule geplaatst. NRG geeft in de melding aan dat uit het onderzoek is gebleken dat de wand van de bestralingscapsule al sinds 2009 lek is. NRG heeft de capsule meteen uit bedrijf genomen en gerepareerd. Daarnaast heeft NRG maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS heeft de gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

Op 24 januari 2014 heeft NRG bij een documentcontrole ontdekt dat zij in 2011 een wijziging heeft aangebracht in het meetsysteem waarmee de stroomsnelheid van het koelwater door de reactor wordt gemeten. De melding is uitgevoerd omdat gebleken is dat de procedure voor de wijziging niet is doorlopen. Zo’n wijziging moet aan ANVS worden gemeld voordat de wijziging mag worden gerealiseerd. De ANVS was over de wijziging in eerste instantie niet geïnformeerd door NRG. Pas in 2014 is tijdens het ‘Return to Service’ programma (zie 3.2.1) deze procedurefout opgemerkt.

Voordat de aanpassing is uitgevoerd is de interne goedkeuringsprocedure doorlopen. Zo heeft onder meer de Reactor Veiligheidscommissie van NRG de aanpassing goedgekeurd. Het sluitstuk van dergelijke goedkeuringsprocedures is, afhankelijk van de relevantie van de wijziging, het vragen van goedkeuring aan de ANVS of het vooraf informeren van de ANVS. In dit geval betrof het een wijziging waarbij een melding aan de ANVS volstaat. NRG heeft de wijziging in het meetsysteem (na ontdekking van de procedurefout) ongedaan gemaakt en het wijzigingsproces binnen de organisatie verbeterd. De ANVS heeft de gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

De Nuclear Research & consultancy Group (NRG) heeft op 26 september 2013 gemeld dat tijdens de reguliere onderhoudstop van de Hoge Flux Reactor (HFR) een afwijking aan één van de zes regelstaven is geconstateerd. NRG heeft op basis hiervan besloten de reactor niet opnieuw op te starten, maar eerst onderzoek te doen naar de oorzaak en de mogelijke oplossing. Bij dit onderzoek bleek dat twee andere regelstaven in mindere mate ook vergelijkbare afwijkingen vertoonden. De afwijkingen waren terug te leiden tot ondeugdelijke verbindingen tussen twee onderdelen van de regelstaven. NRG heeft het ontwerp van de regelstaven verbeterd en maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. Ook is deze ongewone gebeurtenis, samen met andere hierboven genoemde ongewone gebeurtenissen aanleiding voor het uitvoeren van een grootschalig verbeterprogramma van de bedrijfsvoering van NRG inclusief de HFR: het ‘Return 2 Service’ programma. Op 10 februari 2014 heeft de KFD een verklaring van geen bezwaar voor de herstart van de HFR afgegeven op basis van de afhandeling van deze en overige ongewone gebeurtenissen, de maatregelen die daarop genomen zijn en de maatregelen die nog in uitvoering zijn. De KFD heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 2, vanwege het optreden van een faalmechanisme dat bij meerdere regelstaven gemeenschappelijk tot schade kan leiden (common cause failure). De KFD is verplicht ongewone gebeurtenissen van INES-niveau 2 of hoger aan het IAEA te melden en heeft dat met deze ongewone gebeurtenis ook gedaan.

De Nuclear Research & consultancy Group NRG meldt op 19 september 2013 dat de drukbewaking van een bestralingscapsule die in de HFR is geplaatst te laag staat ingesteld. De bestralingscapsule wordt gebruikt om molybdeen te produceren. De drukbewaking van het object dient ervoor om een eventueel tekort aan koelcapaciteit in de capsule tijdig te ontdekken. NRG heeft vastgesteld dat gedurende de periode waarin de drukbewaking te laag stond ingesteld de koeling intact is geweest. NRG onderzoekt de oorzaak van deze fout en de daarop te nemen maatregelen. De KFD zal het onderzoek en de genomen maatregelen op deugdelijkheid toetsen. De KFD heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0.

Op 28 augustus 2013 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat gedurende de voorgaande bedrijfscyclus een splijtstofelement mogelijk ondersteboven in de kern heeft gestaan. Na een eerste analyse van de gebeurtenissen zoekt NRG de oorzaak hiervan in het feit dat het element voorafgaand aan de bedrijfscyclus in het reactorbassin uit het tilgereedschap was gevallen. Na deze val is het element weer opgetild en gecontroleerd op schade. Het element bleek niet beschadigd te zijn en is uiteindelijk weer in de reactor geplaatst. Bij een inspectie van het element na afloop van de bedrijfscyclus is geconstateerd dat het element ondersteboven stond. Terugkijkend naar de inspectiebeelden van het element voorafgaand aan de laatste cyclus bleek dat het element ook toen ondersteboven in het tilgereedschap hing. Of het element ook daadwerkelijk ondersteboven in de kern heeft gestaan kon NRG niet bevestigen, maar ook niet ontkennen. NRG heeft een onderzoek uitgevoerd naar de oorzaak van deze storing en de mogelijke gevolgen die het ondersteboven plaatsen zou kunnen hebben gehad wanneer dit bij een minder opgebrand element was gebeurd. De Kernfysische Dienst (KFD) heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 1, vanwege het niet zorgvuldig behandelen van een afwijkende situatie, te weten het vallen van een splijtstofelement.

De Nuclear Research & consultancy Group (NRG) heeft gemeld dat op 28 augustus 2013, tijdens opstarten van de reactor na een onderhoudsstop, de instelling van één van beide beveiligingsystemen tegen te hoog reactorvermogen tijdelijk op een te hoge waarde was ingesteld. Deze beveiligingsystemen moeten zeker stellen dat de reactor afschakelt als het vermogen boven de maximaal vergunde waarde dreigt te komen. Voorafgaand aan iedere bedrijfscyclus moet het beveiligingsysteem worden geijkt. Door een fout tijdens de ijking was de daadwerkelijk ingestelde waarde hoger dan volgens de Veiligheidstechnische Specificaties is toegestaan. NRG heeft de afwijking ontdekt en gecorrigeerd. De Kernfysische Dienst (KFD) heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 1, vanwege het optreden van meerdere menselijke fouten en het niet volgen van procedures.

De Nuclear Research & consultancy Group (NRG) heeft op 11 juli 2013, nadat de reactor voor onderhoud was afgeschakeld, een storing ontdekt in de meetapparatuur die de hoeveelheid radioactieve stoffen bewaakt die via het ventilatiesysteem van de reactorhal wordt geloosd naar de atmosfeer. Als deze meetapparatuur hoge waarden aangeeft, wordt de schoorsteen van de HFR afgesloten. NRG heeft de storing op 19 juli 2013 gemeld. De storing was toen inmiddels verholpen. De Kernfysische Dienst (KFD) heeft bij inspectie vastgesteld dat de storing minstens twee weken heeft geduurd, terwijl de reactor in bedrijf was. Gedurende de hele periode waarin de storing van de meetapparatuur heeft plaatsgevonden, is geen sprake geweest van een verhoogde radioactiviteit in de reactorhal. Deze storing heeft daardoor niet tot onvoorziene lozingen in de atmosfeer geleid. De KFD heeft NRG aangesproken op het niet tijdig onderkennen van de overschrijding van de Veiligheidstechnische Specificaties en het te laat melden van deze gebeurtenis. Omdat NRG de storing niet tijdig heeft onderkend als overtreding van de Veiligheidstechnische Specificaties, heeft de KFD deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 1.

Op 19 februari 2013 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat er een fout in de veiligheidsanalyse van de Hoge Flux Reactor (HFR) is geconstateerd. De veiligheidsanalyse dient om aan te tonen dat de installatie in geval van incidenten, zoals bijvoorbeeld de breuk van een aan- of afvoerleiding van het reactorvat, minstens 30 minuten stabiel blijft, zonder dat in die periode ingrepen van operators noodzakelijk zijn. Er is geconstateerd dat de diameter van één van de leidingen (de primaire drainleiding) groter is dan de diameter van de leidingen waarvoor deze analyses uitgevoerd zijn. Een eventuele breuk van deze leiding zou kunnen leiden tot een lekkage die groter is dan in de veiligheidsanalyse is berekend. Dit betekent dat de operators bij het daadwerkelijk optreden van een breuk van de leiding mogelijk te weinig tijd zouden hebben om in te grijpen en de reactorkern niet voldoende gekoeld zou kunnen worden.

Omdat de reactor al stil lag wegens een eerder geconstateerde storing waren geen onmiddellijke maatregelen noodzakelijk. NRG heeft de bewuste leiding zo aangepast dat in geval van beschadiging de lekkage binnen de in de veiligheidsanalyse geanalyseerde lekgrootte blijft. De Kernfysische Dienst (KFD) heeft de door NRG voorgestelde wijziging beoordeeld en toezicht gehouden op de uitvoering van de aanpassing. Op 3 juni 2013 heeft de KFD NRG toestemming verleend de HFR te herstarten. Omdat door de grote diameter van de leiding de operators bij het optreden van een lekkage mogelijk te weinig tijd zouden hebben om in te grijpen en in zo’n geval de reactorkern niet voldoende zou kunnen worden gekoeld heeft de KFD dit incident op INES niveau 2 ingeschaald. Dit is een gebeurtenis waarbij veiligheidsvoorzieningen falen zonder dat dit daadwerkelijke gevolgen voor mens of omgeving heeft. De KFD is verplicht ongewone gebeurtenissen van INES-niveau 2 of hoger aan het IAEA te melden en heeft dat met deze ongewone gebeurtenis ook gedaan.