Ongewone gebeurtenissen overige installaties van NRG

Overige installaties NRG

Overzicht van ongewone gebeurtenissen per jaar

1. 2024

   1. 10 decemberStralingsmonitoren JGL en HCL niet op tijd gekalibreerd

      NRG heeft ontdekt dat een aantal stralingsmonitoren niet op tijd gekalibreerd waren.

      NRG onderzoekt de gebeurtenis en rapporteert hierover aan de ANVS. Vervolgens bekijken wij het rapport en controleren we of NRG goed onderzoek deed. Daarna leest u hier uitgebreidere informatie over de gebeurtenis. We voegen dan ook een INES-niveau toe.

   2. 3 decemberVentilatie WSF start niet meer na onderhoud

      Na onderhoud kon het ventilatiesysteem van de WSF niet meer opgestart worden.

      NRG onderzoekt de gebeurtenis en rapporteert hierover aan de ANVS. Vervolgens bekijken wij het rapport en controleren we of NRG goed onderzoek deed. Daarna leest u hier uitgebreidere informatie over de gebeurtenis. We voegen dan ook een INES-niveau toe.

   3. 13 novemberCurium productie gestart zonder toestemming NRG

      Curium is de productie van molybdeen gestart, zonder dat NRG had aangeven dat de MPF hiervoor gebruikt kan worden. Curium hoort op deze toestemming te wachten. Er waren geen gevolgen voor mens en omgeving.

      NRG onderzoekt de gebeurtenis en rapporteert hierover aan de ANVS. Vervolgens bekijken wij het rapport en controleren we of NRG goed onderzoek deed. Daarna leest u hier uitgebreidere informatie over de gebeurtenis. We voegen dan ook een INES-niveau toe.

   4. 6 novemberVerkeerd filter in afzuiging HCL

      Bij vervanging van een filter bleek dat het oude filter van een ander type was dan zou moeten.

      NRG onderzoekt de gebeurtenis en rapporteert hierover aan de ANVS. Vervolgens bekijken wij het rapport en controleren we of NRG goed onderzoek deed. Daarna leest u hier uitgebreidere informatie over de gebeurtenis. We voegen dan ook een INES-niveau toe.

   5. 14 oktoberWater in buizennest HCL

      NRG heeft ontdekt dat er water in het buizennest zit. Dit ontdekte NRG tijdens werkzaamheden waarbij de vaten uit het buizennest omhoog werden gehaald.

      NRG onderzoekt de gebeurtenis en rapporteert hierover aan de ANVS. Vervolgens bekijken wij het rapport en controleren we of NRG goed onderzoek deed. Daarna leest u hier uitgebreidere informatie over de gebeurtenis. We voegen dan ook een INES-niveau toe.

   6. 7 meiToevoerventilatie uitgeschakeld tijdens productie MPF

      Vanwege stankoverlast is 1 van de 2 toevoerventilaties uitgeschakeld. Dit mag niet tijdens productie.

      NRG onderzoekt de gebeurtenis en rapporteert hierover aan de ANVS. Vervolgens bekijken wij het rapport en controleren we of NRG goed onderzoek deed. Daarna leest u hier uitgebreidere informatie over de gebeurtenis. We voegen dan ook een INES-niveau toe.

2. 2023

   1. December3 vaten met radioactief afval vermist

      NRG heeft ontdekt dat er 3 vaten met radioactief afval vermist zijn. Dit blijkt wanneer medewerkers afvalvaten in het DWT voorbereiden voor transport naar COVRA. Omdat NRG de vaten niet meer heeft gevonden (vermiste stralingsbronnen), krijgt deze gebeurtenis INES-niveau 1 mee.

      De 3 vermiste vaten hoorden bij een transport van de HFR naar DWT. Volgens de transportformulieren hadden deze vaten een lager stralingsniveau dan de rest van de vaten op het transport. NRG verwacht daarom dat de vaten zijn verwerkt bij de HFR of bij DWT. Maar zeker weet NRG dit niet. Dat komt doordat de transportformulieren niet helemaal zijn ingevuld en niet op juistheid zijn gecontroleerd tijdens het transport (de formulieren werden nagestuurd). Dit is ook de reden dat NRG niet precies weet wanneer zij de vaten zijn kwijtgeraakt.

      Om deze gebeurtenis in de toekomst te voorkomen moet NRG verder onderzoek doen naar de gebeurtenis. Ook zal NRG het administratieproces van transporten verbeteren en de transportformulieren altijd met het transport meegeven. NRG heeft richting medewerkers al benadrukt dat zij de gegevens van transporten goed moeten controleren en documenteren.

      In reactie op deze gebeurtenis gaan we als ANVS ook een extra inspectie uitvoeren bij NRG, gericht op afvaladministratie.

   2. 12 decemberJodiummonitor MPF werkte niet door storing

      NRG ontdekte tijdens een controleronde dat een jodiummonitor niet werkte. Deze monitor meet de hoeveelheid radioactief jodium in een MPF-hal en waarschuwt als er radioactief jodium vrijkomt. NRG zat tegelijkertijd in een proces om de reservemonitor te vervangen, deze was dus ook niet beschikbaar. Dat betekent dat er in deze MPF-hal tijdelijk geen jodiummonitoring was.

      In deze periode is er geen radioactief jodium vrijgekomen. Andere monitoren in de hal en het ventilatiesysteem zouden dan een signaal hebben gegeven. Deze ongewone gebeurtenis had daarom geen gevolgen voor mens en omgeving (INES-niveau 0).

      De situatie is ontstaan doordat NRG onvoldoende heeft gecontroleerd of de jodiummonitor nog goed werkte. Dit had NRG in elk geval moeten doen toen bleek dat de reservemonitor stuk was. Onderhoud aan de monitoren had ook onvoldoende prioriteit.

      NRG gaat de monitoren en andere belangrijke systemen vanaf nu prioriteit geven. Dit doet NRG door de systemen vaker te testen en sneller te repareren of vervangen als dat nodig blijkt. Dit moet een gebeurtenis als deze in de toekomst voorkomen.

   3. 25 juniReservesysteem ventilatie werkte niet

      Tijdens werkzaamheden zuigt de ventilatie lucht af. De ventilatie heeft een reservesysteem, zodat de ventilatie blijft werken als het hoofdsysteem uitvalt. NRG meldt dat het reservesysteem het niet deed door een klep die verkeerd stond. Omdat het hoofdsysteem goed werkte, waren er geen gevolgen voor mens en milieu.

      NRG onderzoekt de gebeurtenis en rapporteert hierover aan de ANVS. Vervolgens bekijken wij het rapport en controleren we of NRG goed onderzoek deed. Daarna leest u hier uitgebreidere informatie over de gebeurtenis. Dan voegen we ook een INES-niveau toe.

   4. 24 meiBlussysteem kon niet snel aan

      In de MPF zijn medische isotopen gemaakt, terwijl het celblussysteem niet actief was. Dit systeem kan een brand blussen met een druk op een knop. Bij een brand zou het hierdoor langer hebben geduurd om het celblussysteem aan te zetten. Omdat er geen brand is geweest, had deze gebeurtenis geen gevolgen voor mens en omgeving (INES-niveau 0).

      De oorzaak van deze gebeurtenis is dat medewerkers werkprocessen niet goed hebben gevolgd. Zij voerden op 23 mei 2023 onderhoud uit, waarvoor ze het celblussysteem hebben ‘veiliggesteld’. Dit zorgt ervoor dat het systeem niet zomaar aan kan worden gezet. Na het onderhoud hebben ze deze beveiliging niet meer weggehaald. Ook hebben ze niet gecontroleerd of het systeem weer normaal werkte. Dit werd ontdekt op 25 mei, toen er opnieuw werkzaamheden aan het systeem waren. Daardoor zijn er op 24 mei 2023 medische isotopen gemaakt, zonder een actief celblussysteem.

      Om deze gebeurtenis in de toekomst te voorkomen gaat NRG medewerkers beter opleiden. In het bijzonder als het gaat om systemen veiligstellen. Voor systemen die veiliggesteld zijn, gaat NRG beter zichtbare signalen gebruiken, zoals labels. In de systemen waarin werkzaamheden worden vastgelegd, gaat NRG het aangeven als systemen zijn veiliggesteld.

3. 2022

   1. 4 novemberLozingen uit labs verkeerd vastgelegd

      NRG meet de lozingen die hun laboratoria doen in de lucht en rapporteert hier intern over. Doordat NRG de rapportage nu anders maakt, is er misschien een fout ontstaan: sommige radionucliden zijn als 0 doorgegeven terwijl het niet zeker is dat dit getal klopt. Het gaat hier alleen om een fout in de rapportage. NRG heeft systemen die te hoge hoeveelheden in luchtlozingen meteen herkennen. Er waren daarom geen gevolgen voor mens en omgeving (INES-niveau 0).

      NRG heeft onderzocht of de informatie in hun rapportage klopt. Dit bleek niet zo te zijn. Bij een aantal lozingen stond de juiste waarde niet. De waardes zijn nu alsnog gerapporteerd. Deze waardes zijn onder de grenswaarden gebleven die volgens NRG’s vergunning zijn toegestaan.

      Om een vergelijkbare gebeurtenis in de toekomst te voorkomen, heeft NRG de rapportage opnieuw aangepast. Alle gemeten waardes staan er nu in. Daarnaast heeft NRG een nieuw werkproces gemaakt.

   2. 17 oktoberKortsluiting in hot cell

      In een hot cell (een ruimte waarin je veilig met radioactiviteit kunt werken) is door kortsluiting brand ontstaan. Omdat alle systemen in de hot cell bleven werken en de brand snel geblust werd, zijn er geen radioactieve stoffen ontsnapt. De brand had dus geen gevolgen voor mens en omgeving (INES-niveau 0).

      De oorzaak van de kortsluiting zat in kabels in de hot cell. Die zorgen ervoor dat apparaten in de hot cell stroom krijgen van buiten de ruimte. Door de kortsluiting ontstonden er vonken die op het materiaal kwamen dat in de hot cell werd verwerkt. Het materiaal is daardoor gaan smeulen. De operators (medewerkers die werken met de hot cell) zagen de brand ontstaan. Zij hebben die geblust met de blusmiddelen die in de hot cell staan.

      Om deze gebeurtenis in de toekomst te voorkomen, worden de kabels beter beveiligd. De kabels worden ook anders geplaatst, zodat beschadiging of belasting van de kabels niet of minder voorkomt.

   3. 6 septemberRookontwikkeling bij Curium

      De ANVS heeft een melding ontvangen van NRG. Op de Energy & Health Campus in Petten was bij het bedrijf Curium rookontwikkeling ontstaan. De brandweer van NRG was meteen ter plaatse en stelde vast dat er sprake van rookontwikkeling, maar geen brand. Er waren dus ook geen gevolgen voor de nucleaire veiligheid. Gemeente Schagen en Veiligheidsregio Noord-Holland Noord hadden ook allebei een brandweerwagen gestuurd.

      De ANVS ziet toe op de verdere ontwikkeling en afhandeling van de gebeurtenis. Wanneer er nieuwe informatie is, communiceren we dat op onze website.

      Curium is een bedrijf dat molybdeen-99 oogst in de Molybdeen Production Facility (MPF) in Petten. Ziekenhuizen gebruiken daarvan het vervalproduct technetium-99m voor diagnostische onderzoeken.

   4. 16 juniOpslagtank zat te vol afvalvloeistof

      Toen NRG een opslagtank voor afvalvloeistof leegde, ontdekten ze dat deze tank voller was dan is toegestaan. Omdat de tank niet is overgelopen waren er geen gevolgen voor mens en omgeving (INES-niveau 0).

      Tijdens het proces waarbij molybdeen wordt geproduceerd voor medische isotopen, wordt het afvalwater verzameld in opslagtanks. Voor de veiligheid mogen de tanks maar gevuld worden tot een bepaalde grens. Doordat de hoeveelheid vloeistof tijdens onderhoud en schoonmaakwerkzaamheden niet altijd wordt geregistreerd, zat er meer vloeistof in tanks dan geregistreerd was. Omdat de tanks pas geleegd worden na een wachttijd van ongeveer een jaar (om radioactiviteit te laten vervallen), werd dit pas later ontdekt. Sinds 2020 is dat 4 keer gebeurd.

      Om deze gebeurtenis in de toekomst te voorkomen, gaat NRG het registratieproces verduidelijken voor onderhoud en schoonmaakwerkzaamheden. Ook onderzoekt NRG of zij flowmeters kunnen installeren. Zulke meters laten zien hoeveel vloeistof er op een bepaalde momenten in een tank komt.

   5. 16 februariVentilatie van 2 gebouwen kort uitgevallen

      De ventilatie van 2 NRG-gebouwen voor afvalverwerking en -opslag is ongeveer 15 minuten lang uitgevallen. Er zijn daarbij geen radioactieve stoffen vrijgekomen. Daardoor heeft dit geen gevolgen gehad voor de veiligheid, gezondheid van medewerkers en het milieu (INES-niveau 0).

      NRG had de oorzaak gauw gevonden en herstelde de stroomvoorziening snel. Hierdoor werkte de ventilatie na korte tijd gewoon weer.

      NRG gaat de beheersystemen van de gebouwen vernieuwen. De ventilatie is onderdeel van deze systemen en wordt dus ook vernieuwd. Ons oordeel is dat dit een goede manier is om storingen in de toekomst te voorkomen.

4. 2021

   1. 30 novemberAfvalvaten te lang opgeslagen

      NRG heeft 2 afvalvaten ontdekt die al langer opgeslagen stonden dan 2 jaar. Het stralingsniveau van de radioactieve bronnen in de afvalvaten was laag. Daarom waren er geen gevolgen voor mens en omgeving. De gebeurtenis krijgt INES-niveau 1, omdat er verbetering nodig is in onderdelen van de veiligheidscultuur.

      Inmiddels zijn de vaten afgevoerd naar COVRA en heeft NRG onderzoek gedaan naar deze gebeurtenis. Hieruit bleek dat er geen eigenaar meer bekend was van deze vaten. Ook waren de afvalvaten niet goed vastgelegd in de afvaladministratie. Het was daardoor onduidelijk wat er met de vaten moest gebeuren.

      Om een gebeurtenis als deze in de toekomst te voorkomen, bekijkt NRG welke maatregelen er nodig zijn. De nadruk ligt hierbij op eigenaarschap van radioactieve stoffen. In het vervolg moet het duidelijk zijn wie kan bepalen of iets radioactief afval is. Zodat afval op tijd afgevoerd kan worden.

   2. 28 septemberOverschrijding vulgraad vloeibaar-afvaltank Molybdeen Productie Faciliteit

      De ANVS heeft een beoordeling uitgevoerd op de afhandeling van een door NRG gemelde gebeurtenis over de vulgraad van een afvaltank in de Molybdeen Productie Faciliteit (MPF). De gebeurtenis is voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking. Dit betekent dat er geen gevolgen waren voor de nucleaire veiligheid en de bevolking en het milieu.

      De melding
      De ANVS heeft op 28 september 2021 van NRG de melding ontvangen dat op 27 september 2021 bij het legen van een afvaltank van de Molybdeen Productiefacaliteit een overschrijding van de vulgraad is geconstateerd.

      Wat doet de ANVS?
      De ANVS controleert elke melding. Na de melding heeft de vergunninghouder een analyse van de gebeurtenis uitgevoerd en maatregelen opgesteld en geïmplementeerd. De analyse wordt aan de ANVS gerapporteerd. De ANVS beoordeelt of de vergunninghouder voldoende heeft geleerd van de gebeurtenis en de juiste maatregelen heeft genomen om een vergelijkbare gebeurtenis in de toekomst te voorkomen.

      Wat is de de Molybdeen Production Facility (MPF)?
      Onder verantwoordelijkheid van NRG wordt in de MPF door Curium molybdeen-99 (Mo-99) als splijtingsproduct uit in de HFR bestraalde uranium-targets geoogst. Curium verhandelt het MO-99 daarna soms als bulk, maar het grootste deel wordt door het bedrijf in molybdeen- technetiumgeneratoren verwerkt. Ziekenhuizen halen het vervalproduct technetium-99m uit de generatoren en verwerken dit in radiofarmaca voor diagnostische onderzoeken.

      Onderzoek NRG
      De overschrijding heeft niet geleid tot een daadwerkelijke overvulling van de afvaltank. Het betreft een overschrijding van de veiligheidsmarge voor de vulling.
      Deze gebeurtenis is een herhaling van vergelijkbare gebeurtenissen in 2020.

      INES-inschaling: 0
      De ANVS stelt een INES-inschaling vast. Deze gebeurtenis is ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking. Dit betekent dat er geen gevolgen waren voor de nucleaire veiligheid en de bevolking en het milieu.

   3. 19 septemberInbedrijf nemen molybdeenproductiefaciliteit met drukbewaking niet actief

      De ANVS heeft de afhandeling van een gebeurtenis bij NRG beoordeeld en ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking. Dit betekent dat er geen gevolgen waren voor de nucleaire veiligheid en de bevolking en het milieu.

      De melding
      Op 19 september 2021 is bij NRG in Petten een molybdeenproductiefaciliteit in bedrijf genomen zonder dat de drukmeter actief was, terwijl deze wel actief moet zijn. Molybdeen is een medisch isotoop die gebruikt wordt voor radiologisch onderzoek.

      Wat doet de ANVS?
      De ANVS controleert elke melding. Na de melding voert de vergunninghouder een analyse uit van de gebeurtenis en stelt maatregelen voor, die vervolgens geïmplementeerd gaan worden. Deze analyse is aan de ANVS gerapporteerd en door de ANVS beoordeeld op het voldoende leren van de gebeurtenis en de juiste maatregelen nemen om een vergelijkbare gebeurtenis in de toekomst te voorkomen.

      Toelichting
      De drukmeter van de molybdeenproductiefaciliteit heeft tot doel de reactor af te schakelen als er onregelmatigheden optreden in de koeling van het materiaal dat bestraald wordt. In dit geval dus molybdeen. Naast de drukmeter was de temperatuurbewaking van de productiefaciliteit actief. Dit veiligheidssysteem bewaakt ook de integriteit van de productiefaciliteit en grijpt tevens in met een reactorafschakeling, bij het overschrijden van temperatuurlimieten.

      Onderzoek NRG
      Het in gebruik nemen van een molybdeenproductiefaciliteit zonder actieve drukmeter kwam volgens onderzoek van NRG doordat er tijdens de voorbereidende controles aan deze faciliteit de reactor door een automatische afschakeling werd uitgezet.

      NRG heeft gecontroleerd wat de automatische afschakeling veroorzaakte. Dit is opgelost en daarna is de reactor weer opgestart.

      Vervolgens is de productiefaciliteit in bedrijf genomen, alleen was de drukmeter niet ingeschakeld. Dit werd enkele minuten daarna geconstateerd. Hierop is direct de drukmeter van de productiefaciliteit ingeschakeld.

      Om herhaling te voorkomen past NRG de inbedrijfstellingprocedure aan. De activering van de drukmeter vindt nu plaats in een eerder stadium.

      INES-inschaling: 0
      De ANVS stelt een INES-inschaling vast. Deze gebeurtenis is ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking. Dit betekent dat er geen gevolgen waren voor de nucleaire veiligheid en de bevolking en het milieu.

   4. 6 meiStoring aan brandmeldcentrale Molybdeen Production Facility NRG

      De ANVS heeft de afhandeling van een storing door NRG beoordeeld en deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0. Dit betekent een kleine afwijking zonder gevolgen voor de bevolking en het milieu.

      De Melding
      Op 6 mei 2021 is er een storing bij NRG geweest die is gemeld bij de ANVS. Eén van de verbindingen tussen de brandmeldcentrale in de Molybdenum Production Facility (MPF) en de bedrijfsalarmcentrale van NRG, daar waar onder andere alle brandmeldingen van het hele bedrijf binnenkomen, is uitgevallen. Dit gebeurde terwijl er in de MPF werkzaamheden bezig waren.

      Tijdens de storing was er een tweede verbinding tussen de brandmeldcentrale in de MPF en de kazerne van het quick response team beschikbaar. Gedurende de periode van storing is er geen brand geweest in de MPF. In geval van brand zou de storing geen invloed hebben gehad op de reactietijd van het quick response team. Nadat NRG op 6 mei constateerde dat de verbinding niet werkte, is dit dezelfde dag hersteld.

      Wat doet de ANVS?
      De ANVS controleert elke melding. Analyse van de melding heeft uitgewezen dat er inderdaad geen gevaarlijke situatie heeft kunnen ontstaan en de verbinding direct na het ontdekken weer is hersteld. NRG heeft vervolgens onderzoek gedaan naar de gebeurtenis en maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS heeft het onderzoek van NRG beoordeeld op het voldoende leren van de gebeurtenissen en het nemen van de juiste maatregelen om herhaling te voorkomen.

      Onderzoek NRG
      Uit het onderzoek van NRG blijkt dat de oorzaak van de gebeurtenis in onderhoudswerkzaamheden aan de bedrijfsalarmcentrale lag. Door deze werkzaamheden is er een fout ontstaan in het systeem, waardoor de betreffende verbinding werd verbroken. Daarnaast is ontdekt dat er onvoldoende afstemming heeft plaatsgevonden, waardoor dit heeft kunnen plaatsvinden terwijl de MPF in bedrijf was.
      Om herhaling te voorkomen neemt NRG een aantal maatregelen, waaronder het beter op de hoogte houden van externe monteurs wat betreft interne bedrijfsprocessen en afspraken bij NRG.

      INES-inschaling: 0
      De ANVS stelt aan de hand van de informatie uit het rapport een INES-inschaling vast. Deze gebeurtenis is ingeschaald als INES-niveau 0, dit betekent een kleine afwijking zonder gevolgen voor de bevolking en het milieu.

   5. 1 aprilBron niet in administratiesysteem

      NRG heeft een bron ontdekt die niet geregistreerd stond in de centrale administratie voor bronnen. De radioactieve bronnen die een installatie heeft, horen allemaal geregistreerd te staan in dit administratiesysteem. Deze gebeurtenis had geen gevolgen voor mens en milieu (INES-niveau 0).

      NRG wilde een apparaat wegdoen, waarin een bron zat. Daarom heeft NRG de bron uit het apparaat gehaald en aangemeld voor afvoer naar COVRA. Vervolgens wilde NRG de bron uit het administratiesysteem halen. Toen bleek dat de bron daar niet in stond. Dit is gekomen door de overstap van een papieren administratiesysteem naar een digitaal systeem. Toen de gegevens over werden gezet, is NRG deze bron vergeten.

      Met een steekproef heeft NRG gecontroleerd of andere bronnen wel geregistreerd staan. Ook heeft NRG medewerkers laten weten hoe belangrijk het is om alle bronnen te registeren. Om ontbrekende bronnen eerder te ontdekken, heeft NRG ook een proces aangepast.

   6. 13 januariUitval ventilatie gebouwen 025 en 026 NRG

      De ANVS heeft de afhandeling van een storing door NRG beoordeeld en deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0. Dit betekent een kleine afwijking zonder gevolgen voor de bevolking en het milieu.

      De Melding
      Op 13 januari 2021 heeft NRG een storing gemeld bij de ANVS. De ventilatie van gebouw 25 (Loods voor afvalverwerking) en 26 (Loods voor opslag van radioactief afval) onderdeel van het decontamination and waste treatment (DWT) terrein was uitgevallen. Bij werkzaamheden is tijdens het verleggen van een kabel een kortsluiting veroorzaakt, waardoor de bijbehorende zekering in de ventilatiestuurkast is gesprongen. De uitval van de ventilatie heeft een uur en 15 minuten geduurd en heeft geen gevolgen gehad voor de personen die aanwezig waren in de betreffende gebouwen, de bevolking en het milieu. Tijdens de uitval vonden er geen werkzaamheden met radioactiviteit plaats.

      Wat doet de ANVS?
      De ANVS onderzoekt elke melding en diens analyse heeft uitgewezen dat er inderdaad geen gevaarlijke situatie is ontstaan en de verbinding direct na het ontdekken weer is hersteld. NRG heeft vervolgens onderzoek gedaan naar de gebeurtenis en maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS heeft het onderzoek van NRG beoordeeld op het voldoende leren van de gebeurtenissen en het nemen van de juiste maatregelen om herhaling te voorkomen en dit voldoende bevonden.

      Onderzoek NRG
      Uit het onderzoek van NRG blijkt dat de oorzaak van de gebeurtenis kortsluiting met als gevolg een gesprongen stop tijdens het verleggen van een kabel in gebouw 25 was. Voorafgaand aan de werkzaamheden is de spanning van de bedieningskast van het apparaat waarvoor de kabel werd verlegd gehaald . Bij het verleggen van een andere kabel die uit de bedieningskast leek te komen ontstond kortsluiting. Na de gebeurtenis bleek bij nadere inspectie dat de spanning op de kabel waarmee de kortsluiting ontstond niet afkomstig was uit de bedieningskast, maar uit de ventilatiestuurkast op de bovengelegen ventilatiezolder. Tijdens de werkvoorbereiding is niet geconstateerd dat er naast de hoofdvoeding van het kabinet ook nog een kabel van een ander stroomcircuit aanwezig was, waarop de ventilatiekast was aangesloten.
      Om herhaling te voorkomen neemt NRG een aantal maatregelen, waaronder het opstellen van de nog missende as-built (bouw)tekeningen en het tijdens de werkvoorbereidingsfase beter nalopen van de bestaande as-built (bouw)tekeningen.

      INES-inschaling: 0
      De ANVS stelt aan de hand van de informatie uit het rapport een INES-inschaling vast. Deze gebeurtenis is ingeschaald als INES-niveau 0, dit betekent een kleine afwijking zonder gevolgen voor de bevolking en het milieu.

5. 2020

   1. 4 juniVerhoogde concentraties zware metalen in steekmonsters, INES-inschaling niet van toepassing

      Op 4 juni 2020 meldt de Nuclear Research & Consultancy Group (NRG) aan de ANVS dat in steekmonsters van het afvalwater van een laboratoriumgebouw verhoogde concentraties aan zware metalen zijn aangetroffen. De waarden overschrijden de in de vergunning vastgelegde toegestane limieten. Het gaat om niet-nucleair afvalwater dat via een put wordt geloosd op het gemeentelijke riool. Er zijn geen gevolgen voor de bevolking of het milieu. Hoewel de concentraties verhoogd waren, was de totaal geloosde hoeveelheid afvalwater erg klein.

      Deze lozingen van NRG worden vier keer per jaar bemonsterd en geanalyseerd. De analyseresultaten uit 2019, die in 2020 beschikbaar kwamen (de analyse door een extern laboratorium duurt enkel maanden), gaven een overschrijding aan van zware metalen, met name koper en zink. De activiteiten die worden uitgevoerd in het laboratoriumgebouw kunnen geen lozingen van zware metalen verklaren. Er is door NRG onderzoek gedaan en daaruit blijkt dat er oude, vervuilde sludge, omhoog gekomen was in de put. Deze sludge ontstond door werkzaamheden die in het verleden werden uitgevoerd. De put is door NRG leeggehaald en schoongemaakt. Er zijn daarna geen verhoogde concentraties van zware metalen gemeten in de putten en het rioolwater.

      Deze gebeurtenis heeft geen gevolgen gehad voor de nucleaire veiligheid, de bevolking of het milieu. Omdat deze gebeurtenis geen invloed heeft op of een rol speelt bij de nucleaire veiligheid of de stralingsbescherming, is een INES-inschaling door de ANVS niet van toepassing.

      Deze melding stond in de rapportage Ongewone Gebeurtenissen over het jaar 2020, maar is per abuis weggevallen op de website. Zodoende dat deze op een later tijdstip is toegevoegd.

   2. 3 juniUitgevallen ventilatie, definitieve inschaling INES-niveau 0

      Op 3 juni 2020 meldde NRG aan de ANVS dat in de Decontamination and Waste Treatment (DWT) de ventilatie is uitgevallen. Dit was het gevolg van een geplande overschakeling van de normale stroomvoorziening naar de noodstroomvoorziening. Deze overschakeling was nodig vanwege werkzaamheden aan een transformator. Na het uitvallen van de ventilatie is het ontruimingsalarm van het gebouw afgegaan.

      De ventilatie viel uit doordat een schakelaar in de verkeerde stand stond ingesteld. Hierdoor schakelden bij de overschakeling naar noodstroom de ventilatoren niet bij. De schakelaar is weer terug gezet en de ventilatie kon daarna worden hersteld. NRG is bezig met een project om de noodstroomvoorziening van de DWT te verbeteren. Een onderdeel hiervan zal ook zijn om de elektrische configuratie van de schakelaar mee te nemen. Hiermee zal herhaling worden voorkomen.

      Deze gebeurtenis heeft geen consequenties gehad voor de bevolking of het milieu en is door de ANVS ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   3. 23 aprilOverschrijding vulgraad vloeibaarafvaltank B2-Oost MPF: voorlopige inschaling INES 0

      Op 23 april 2020 heeft de ANVS een melding ontvangen van de Nuclear Research & Consultancy Goup (NRG). Bij het legen van tank B2-Oost van de Molybdeen Productie Faciliteit (MPF) voor medische isotopen werd 335 liter vloeistof verkregen bij een tankinhoud van 350 liter.

      Volgens de veiligheidstechnische specificatie (VTS) van de Hot Cell Laboratories (HCL) mogen tanks tot maximaal 93 procent van het volume gevuld worden. De maximale vulling voor een B-tank is 325,5 liter. Deze hoeveelheid is overschreden.

      Er is geen sprake geweest van enige blootstelling door deze afwijking. Afgezien van de overschrijding van de maximale vulgraad uit de VTS, heeft dit voorval geen consequenties gehad voor medewerkers, milieu en/of de omgeving.

      NRG onderzoekt de oorzaken van dit voorval. De ANVS houdt toezicht op de uitvoering en uitkomsten van het lopende onderzoek van NRG.

      In afwachting van de resultaten van dit onderzoek heeft de ANVS deze gebeurtenis voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   4. 23 maartOverschrijding vulgraad vloeibaar afvaltank MPF, INES 0

      Op 23 maart 2020 heeft de ANVS een melding ontvangen van de Nuclear Research & Consultancy Group (NRG) dat bij het legen van een vloeibaar afvaltank blijkt dat de maximale vulgraad is overschreden.

      Uit de afvaltank met een volume van 250 liter wordt bij het legen 246 liter vloeistof verkregen. Volgens de veiligheidstechnische specificatie (VTS) van de Hot Cell Laboratories (HCL) mogen de afvaltanks echter tot maximaal 93% van het volume gevuld worden. De maximale vulling voor deze tank van 233 liter is zodoende overschreden.

      Uit het onderzoek van NRG naar de achterliggende oorzaken blijkt dat in het werkplan van de testwerkzaamheden in de MPF de afvoer en registratie van afval niet voldoende is opgenomen, wat de overschrijding verklaart. Om herhaling te voorkomen wordt in toekomstige werkplannen de afvoer en registratie van (vloeibaar) afval beter vastgelegd.

      Er is geen sprake geweest van enige blootstelling door deze afwijking. Afgezien van de overschrijding van de maximale vulgraad uit de VTS, heeft dit voorval geen consequenties gehad voor medewerkers, milieu en/of de omgeving.

      De ANVS heeft het onderzoek en de door NRG genomen maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden. De ANVS houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van de genomen maatregelen door NRG. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald als INES-niveau 0, een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

      Deze melding stond in de rapportage Ongewone Gebeurtenissen over het jaar 2020, maar is per abuis weggevallen op de website. Zodoende dat deze op een later tijdstip is toegevoegd.

   5. 21 januariStoring in brandmeldinstallatie, definitieve inschaling INES-niveau 0

      Op 21 januari 2020 meldde NRG aan de ANVS dat in de Molybdeen Productie Faciliteit (MPF) een storing is opgetreden in de brandmeldinstallatie, waarna deze is uitgeschakeld. Er is daarom tijdelijk een brandwacht ingesteld.

      De oorzaak van het uitvallen van de brandmeldinstallatie was een verkeerd geconfigureerde brandmelder die teruggeplaatst werd. NRG-medewerkers hadden deze verplaatst en vanwege verbouwingswerkzaamheden teruggezet. Binnen NRG worden verschillende typen brandmeldinstallaties gebruikt, die ieder verschillende aan- en ontkoppelprocedures hebben. Omdat de brandmelder verkeerd geconfigureerd was, ging de installatie in storing.

      NRG heeft aangegeven dat ze het aantal verschillende typen brandmeldinstallatie gaan reduceren. Hiermee wordt de kans op herhaling een stuk kleiner.

      Deze gebeurtenis had geen consequenties voor de bevolking of het milieu. De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

6. 2019

   1. 30 oktoberVerminderde redundantie MPF gebouwventilatie; INES-0

      Tijdens een controleronde bij de Molybdeen Productie Faciliteit (MPF) op 30 oktober 2019 werd geconstateerd dat de werkschakelaar van de reserve ventilatiemotor was uitgeschakeld. Het ventilatiesysteem van de MPF is een veiligheidsrelevant systeem en het is dubbel uitgevoerd: er bestaan twee ventilatiemotoren; één in bedrijf en de andere in stand-by. De laatste moet altijd beschikbaar zijn om bij het eventueel uitvallen van de ventilator de ventilatiefunctie over te kunnen nemen. In dit geval zou, bij het uitvallen van de hoofdventilator, de reserve ventilatiemotor niet kunnen worden opgestart. Hierdoor heeft er een overschrijding plaatsgevonden van de Veiligheid Technische Specificaties (VTS) van de Hot Cell Laboratories. Deze overtreding heeft zich maximaal twee maanden voorgedaan.

      De werkschakelaar is weer in de juiste stand geplaatst en een onderzoek naar de mogelijke achterliggende oorzaken is uitgevoerd. Om deze gebeurtenis in de toekomst te voorkomen, heeft NRG een wijzigingstraject gestart om een beheersmaatregel te implementeren. De wijziging houdt in dat de werkschakelaar van de ventilatoren wordt voorzien van een “stand-detectie”. Indien de schakelaar zich in de verkeerde stand bevindt, zou een automatische melding aan de geconsigneerde onderhoudsmedewerkers kunnen worden gedaan.

      Deze gebeurtenis heeft geen consequenties gehad voor de bevolking of het milieu en is door de ANVS als een INES-0 gebeurtenis ingeschaald.

   2. 1 oktoberTijdelijk niet beschikbaar zijn noodstroomaggregaat Decontamination and Waste Treatment (DWT); INES-niveau 0

      Op 1 oktober 2019 heeft de ANVS een melding ontvangen van NRG over het niet beschikbaar zijn van het noodstroomaggregaat van de DWT.

      Bij de wekelijkse test op maandag 30 september is gebleken dat het display op het aggregaat niet reageerde en het aggregaat niet wilde starten. Gezien de laatste succesvolle start de week ervoor (23 september 2019) is het noodstroomaggregaat dus mogelijk maximaal 1 week niet functioneel geweest. In deze periode hebben de daarop aangesloten gebouwonderdelen enige tijd niet beschikt over een functionele noodstroomvoorziening.

      Uit het onderzoek dat NRG heeft uitgevoerd naar de oorzaak is gebleken dat er water in het apparaat is gelopen vermoedelijk door de harde regen van de dagen ervoor. Nadat pogingen tot verhelpen van het probleem niet slaagden, is de verhuurder van het aggregaat gevraagd een vervangend apparaat te plaatsen. Deze is op dezelfde dag nog geplaatst, getest en in gebruik genomen.

      NRG heeft lering getrokken uit deze gebeurtenis door de onderhoudsprocedures te verbeteren en inspecties en testen beter te borgen. 

      De ANVS heeft het onderzoek en de door NRG genomen maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden. De ANVS houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van de genomen maatregelen door NRG. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald als INES-niveau 0, een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   3. 19 septemberUitval ventilatie Research Laboratories; INES-niveau 0

      Op 19 september 2019, tijdens de onderhoudstop van de Hot Cell Laboratories (HCL), heeft er zich een kortsluiting voorgedaan in de besturingskast van het ventilatiesysteem van de Research Laboratories (RL) van de HCL. Als gevolg daarvan is de gehele gebouwafvoer-, gebouwtoevoer- en celventilatie van de RL uitgevallen. Hierdoor is de onderdruk in de cellen verloren gegaan en is het gebouw ontruimd. De gebeurtenis heeft geleid tot een overschrijding van de Veiligheids Technische Specificaties van de HCL.

      De ventilatie van de RL kan in bedrijf worden gehouden door twee verschillende elektrische circuits, zodat het ventilatiesysteem altijd beschikbaar is. Als één van de twee circuits niet beschikbaar is, kan de andere het systeem voeden. In dit geval moest één circuit spanningsloos zijn om er onderhoud aan te kunnen plegen. Voorafgaand aan het onderhoud wordt gemeten of het circuit spanningsloos is. Tijdens deze gebeurtenis werd het verkeerde circuit gemeten: het circuit dat wel het ventilatiesysteem had moeten voeden. Dit circuit was op spanning en via het gebruikte gereedschap is een kortsluiting ontstaan met als gevolg het doorbranden van de zekering die de regelkast voedt en het uitvallen van de ventilatie.

      De situatie werd na korte duur hersteld en er heeft geen lozing plaatsgevonden. De ANVS heeft deze gebeurtenis als INES 0 ingeschaald, een kleine afwijking zonder consequenties voor de bevolking en het milieu.

   4. 21 augustusOntruimingssignaal Molybdeen Productie Faciliteit niet beschikbaar; INES-niveau 0

      Op 21 augustus 2019 werd tijdens een periodieke test van de onderdrukalarmen van de cellen van de Hot Cell Laboratories (HCL) vastgesteld dat de ontruimingssirene van cel-02 van de Molybdeen Productie Faciliteit (MPF), die onderdeel maakt van de HCL, niet werkte. De sirene moet afgaan als er onderdruk in de cel wordt gedetecteerd. De sirene en het ontruimingsalarm worden aangestuurd door een relais dat via een installatie-automaat wordt gevoed. Zowel de onderdrukmeter en het relais werkten goed maar de installatie-automaat was uitgeschakeld en daardoor werd er geen stroom  naar het relais gevoerd. De onderdrukalarmen worden elke 14 dagen getest. Waarschijnlijk was het onderdrukalarm van cel-02 14 dagen niet beschikbaar. Het relais is uit voorzorg vervangen.

      Deze gebeurtenis werd door de ANVS als INES-0 ingeschaald, een kleine afwijking zonder consequenties voor de bevolking en het milieu.

   5. 16 meiBorgpennen aanwezig in blusgasinstallatie MPF; INES-niveau 0

      De ANVS ontving op 16 mei 2019 een melding van NRG over het niet beschikbaar zijn van één van de aanwezige blusinstallaties bij de Molybdeen Productie Faciliteit (MPF). NRG constateerde op die dag tijdens het onderhoud aan het blussysteem van de MPF dat één van de twee blussystemen niet beschikbaar was vanwege borgpennen in de blusgascylinders.  Uit onderzoek bleek dat de borgpennen in de blushendels waren geplaatst om het onbedoeld afgaan van het systeem tijdens montage te voorkomen. De borgpennen werden na de montage niet verwijderd. De gebeurtenis had geen consequenties voor de veiligheid. In geval van brand kon het tweede blussysteem worden gebruikt. Er zijn maatregelen zijn genomen om een vergelijkbaar incident te voorkomen. De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   6. 8 februariNiet sluiten brandkleppen tijdens test; INES-niveau 0

      Op 8 februari meldt NRG dat op 7 februari bij de uitvoering van een periodieke test de brandkleppen in de ventilatie van een deel van de Hot Cell Laboratories (HCL) niet sloten. Uit onderzoek bleek dat het signaal correct werd doorgegeven aan de brandmeldcentrale. De kleppen sloten niet door onjuist aangesloten bedrading. Nadat de bedrading correct werd aangesloten, is de werking van de brandkleppen opnieuw gecontroleerd en sloten de kleppen wel.  

      NRG heeft onderzoek uitgevoerd om vast te stellen wat de onderliggende oorzaken zijn van deze gebeurtenis. Hieruit bleek dat de procedure voor het testen niet in het managementsysteem was vastgelegd, waardoor bij interne audits niet naar voren kwam dat de procedure onduidelijk was en daardoor onvolledig werd uitgevoerd. NRG heeft de procedure inmiddels vastgelegd in het managementsysteem en heeft daarnaast een werkorder aangemaakt, zodat het jaarlijkse testen gemonitord kan worden.

      Om vergelijkbare gebeurtenissen in de toekomst te voorkomen, gaat NRG binnen de HCL de kwaliteit van de procedures verbeteren en beleid uitvoeren om onderhoudsprocedures, interne inspecties en testen beter te borgen en vervolgacties beter vast te leggen.

      De ANVS heeft het onderzoek en de door NRG genomen maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden. De ANVS houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van de genomen maatregelen door NRG. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald als INES-niveau 0, een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   7. 22 januariOnvoorziene verspreiding radioactieve stof binnen laboratorium; INES-niveau 0

      Op 24 januari 2019 meldt NRG dat op 22 januari 2019 in het Jaap Goedkoop Laboratorium een radioactieve besmetting van een laboratorium heeft plaatsgevonden. Dit was het gevolg van de onvoorziene verspreiding van radioactieve stof tijdens reguliere laboratoriumwerkzaamheden met een monster dat in de Hoge Flux Reactor was bestraald. De medewerker die met de stof werkte is zelf niet radioactief besmet geraakt of aan verhoogde stralingsniveaus blootgesteld.

      NRG heeft onderzoek uitgevoerd om vast te stellen wat de onderliggende oorzaken zijn van deze gebeurtenis. Hieruit kwam naar voren dat bij het voorbereiden van het monster voorafgaand aan bestraling niet de juiste procedure was gevolgd. Het monster bestond daardoor onbedoeld gedeeltelijk uit poedervormig materiaal dat tijdens de laboratoriumwerkzaamheden gemakkelijker kon verspreiden.

      Om vergelijkbare gebeurtenissen in de toekomst te voorkomen wordt een nieuw werkplan opgesteld waarbij alle in het onderzoek naar voren gekomen onderliggende oorzaken zijn meegenomen. Tot die tijd zijn werkzaamheden met dit type monsters stilgelegd.

      De ANVS heeft het onderzoek en de door NRG genomen maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden. De ANVS houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van de genomen maatregelen door NRG. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald als INES-niveau 0, een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

7. 2018

   1. 24 septemberOnbedoeld opengaan sluisdeur hot cell; INES-niveau 0

      Op 24 september 2018 meldt NRG dat op 12 september 2018 een sluisdeur in de Hot Cell Laboratories (HCL) onbedoeld is open geschoven. De sluisdeur bevindt zich tussen een voor medewerkers toegankelijke werkruimte en een blok hot cells (dit zijn afgesloten en afgeschermde verwerkingsruimten voor hoogradioactieve stoffen). De deur schoof open op het moment dat net een schuif geopend was om de luchtdruk in de sluisruimte te laten dalen tot die van de hot cell. Als gevolg hiervan heeft kortdurend een kleine opening bestaan tussen de hot cell en de werkruimte. Doordat de schuif weer snel is gesloten, is de onderdruk in de hot cell niet weggevallen en is er geen risico geweest op verspreiding van radioactieve stoffen naar de werkruimte.

      NRG heeft een onderzoek uitgevoerd om vast te stellen wat de onderliggende oorzaken zijn van deze gebeurtenis. Uit dit onderzoek bleek dat de deur niet was voorzien van een werkende interlock die het tegelijk openen van de deur en de schuif had moeten voorkomen. Dit probleem is bij de oplevering niet gesignaleerd. Als onderliggende oorzaak wijst NRG op de wijzigingsprocedure die ten tijde van de installatie van de deuren in gebruik was. Daarin was de controle op correct uitvoeren van kleinere technische wijzigingen onvoldoende vastgelegd. Dit is inmiddels verbeterd in de nieuwe wijzigingsprocedure die sinds 2015 wordt toegepast.
      NRG heeft direct de controle op het correct sluiten van de deur aangescherpt en zal nieuwe interlocks op deze sluisdeur en de identieke sluisdeur aan de andere zijde van het hot cell blok installeren.

      De ANVS heeft het onderzoek en de door NRG genomen maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden. De ANVS houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van de genomen maatregelen door NRG. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald als INES-niveau 0, een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   2. 2 augustusStralingsmeters niet tijd geijkt; INES-niveau 0

      Op 2 augustus 2018 meldt NRG dat op 1 augustus 2018 bij een rondgang langs gammastralingsmeters met een alarmfunctie binnen de HCL is ontdekt dat een aantal van deze meters niet tijdig volgens het vastgelegde schema geijkt waren. Het ijken van een stralingsmeter wordt gedaan om er zeker van te zijn dat de meter altijd de juiste waarde aangeeft. Na de rondgang zijn deze meters alsnog geijkt. Hierbij heeft NRG geconstateerd dat deze meters de juiste waarden aangaven.

      NRG voert een onderzoek uit om vast te stellen wat de onderliggende oorzaken zijn van deze gebeurtenis en stelt maatregelen voor om herhaling in de toekomst te voorkomen.

      Tijdens de jaarlijkse inspectie ongewone gebeurtenissen door de ANVS in juni 2018 bij NRG bleek dat ook in 2017 enkele stralingsmeters niet tijdig zijn geijkt. Dit voorval is destijds wel via het interne meldsysteem van NRG onder de aandacht gebracht bij de medewerkers van NRG, maar niet aan de ANVS gemeld. Vanwege de sterke overeenkomst tussen deze gebeurtenis uit 2017 en de nu gemelde situatie, is door de ANVS besloten de afhandeling van en het onderzoek naar de gebeurtenissen samen te nemen en geen aparte melding te vereisen. NRG neemt in het onderzoek naar aanleiding van de huidige gebeurtenis de in 2017 geconstateerde verlopen kalibraties mee.

      De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen. In de beoordeling zal specifiek aandacht worden gegeven aan de evaluatie van de maatregelen die NRG genomen heeft naar aanleiding van de interne melding uit 2017 en de redenen waarom deze onvoldoende effect hebben gehad.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0, een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties. Een definitieve inschaling zal plaatsvinden na beoordeling van de resultaten van het nader onderzoek.

      Update januari 2019
      Uit het onderzoek van NRG blijkt dat de stralingsmeters in 2017 niet op tijd geijkt zijn vanwege het overgaan naar een ander administratiesysteem, waarbij bleek dat er geen meldingen kwamen als de stralingsmeters geijkt moesten worden. Als reactie daarop heeft NRG alle stralingsmeters geijkt en is afgesproken dat een medewerker wekelijks een rondje loopt om de ijking van de meters te controleren.

      In 2018 zijn de ijkingen van de stralingsmeters opnieuw te laat uitgevoerd. NRG geeft aan dat dit is veroorzaakt doordat er geen goed overzicht van de te ijken stralingsmeters was. Daarnaast was er onvoldoende prioriteit aan het ijken gegeven en werd in de planning geen rekening gehouden met de tijd die het kost om een stralingsmeter te ijken. Het feit dat de stralingsmeters in 2017 allemaal tegelijk waren geijkt veroorzaakte extra druk op de planning van NRG. De maatregelen die NRG in 2017 heeft genomen, waren onvoldoende om herhaling van de gebeurtenis in 2018 te voorkomen.

      Om deze gebeurtenis in de toekomst te voorkomen neemt NRG meer en andere maatregelen dan na de gebeurtenis in 2017. Deze aanvullende maatregelen bestaan onder andere uit het opnieuw in gebruik nemen van een administratiesysteem dat automatische meldingen geeft als een stralingsmeter geijkt moet worden. Daarnaast worden ijkdata regelmatiger verdeeld over het jaar, zodat de druk op de planning voor de medewerkers afneemt. De ANVS gaat ervan uit dat het uitvoeren van de maatregelen bij NRG hoge prioriteit heeft en de gebeurtenis niet een derde keer plaatsvindt.

      Op basis van de door NRG geleverde informatie schaalt de ANVS deze gebeurtenis definitief in als INES niveau 0, een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   3. 22 maartOvermatige stralingsblootstelling onderhoudsmedewerkers; INES-niveau 0

      Op 22 maart 2018 meldt NRG dat op 20 maart 2018 in de molybdeen productiefaciliteit (MPF) drie medewerkers een verhoogde stralingsblootstelling hebben opgelopen. Bij het in onderhoud nemen van een instrument uit de hot cell is een sterk stralend onderdeel niet volgens werkinstructie vooraf verwijderd. Een hot cell is een afgesloten en afgeschermde werkruimte waarin op een veilige manier met hoogradioactieve materialen kan worden gewerkt. De twee betrokken onderhoudsmedewerkers werden gewaarschuwd door het alarm van hun persoonlijke stralingsdosismeter. Zij hebben een stralingsdosis opgelopen die 2,5 tot 3 keer groter is dan de verwachte dosis tijdens dit werk. Een derde medewerker heeft de veilige situatie hersteld door het sterk stralende onderdeel te verwijderen en veilig op te bergen. De bij deze gebeurtenis ontvangen stralingsdosissen blijven alle ruim binnen de wettelijke dosislimiet en leiden niet tot directe gezondheidsgevolgen bij de betrokken werknemers. De gebeurtenis heeft geen consequenties gehad voor andere medewerkers, de bevolking en het milieu.

      NRG voert een onderzoek uit naar de achterliggende oorzaken van deze gebeurtenis en zal maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

      Update
      NRG heeft de onverwacht hogere stralingsblootstelling van de onderhoudsmedewerkers correct aan de ANVS gemeld op grond van het Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming. De ANVS heeft in dat kader als onderdeel van regulier toezicht het onderzoek en de door NRG genomen maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden.

      Deze gebeurtenis was echter niet meldplichtig op grond van de vastgestelde meldcriteria voor ongewone gebeurtenissen in nucleaire installaties en zal zodoende niet worden opgenomen in de statistieken omtrent meldplichtige ongewone gebeurtenissen in de jaarlijkse rapportage.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking.

   4. 9 februariOntruiming Hot Cell Laboratories (HCL) vanwege onderdrukalarm; INES-niveau 0

      Op 9 februari 2018 meldt NRG aan de ANVS dat op 8 februari 2018 de Hot Cell Laboratories (HCL) zijn ontruimd. De ontruiming was het gevolg van een onderdrukalarm in één van de hot cells. Deze afgesloten en afgeschermde verwerkingsruimten voor hoogradioactieve stoffen staan bij normaal gebruik onder een onderdruk om onder alle omstandigheden de radioactiviteit in de hot cell te houden. De onderdrukdaling werd volgens NRG veroorzaakt door het niet goed vergrendelen van een poort die wordt gebruikt voor het naar binnen en buiten de hot cell brengen van radioactieve stoffen. NRG geeft aan dat de poort direct na het alarm door een operator is gesloten, terwijl tegelijkertijd de HCL werd ontruimd. Na de ontruiming heeft NRG vastgesteld dat er geen radioactieve stoffen buiten de hot cell zijn verspreid en dat geen van de medewerkers is blootgesteld aan een verhoogd stralingsniveau.

      NRG voert een onderzoek uit naar de achterliggende oorzaken van deze gebeurtenis en zal maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen. Aangezien zich eerder problemen hebben voorgedaan met vergrendeling van het betreffende poortsysteem en NRG toen maatregelen als aanvullende training en aanpassingen in werkprocedures heeft genomen, zal de ANVS bij de beoordeling met name ingaan op de effectiviteit en evaluatie van deze eerder genomen maatregelen.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

      Update 16 juli 2018
      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek van NRG en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden.

      Uit het onderzoek van NRG blijkt dat de werkinstructie voor het vergrendelen van de poort niet volledig is gevolgd, ondanks dat deze bekend was en bij de betrokken medewerkers erin getraind waren. NRG heeft als aanvullende maatregel aan de werkinstructie een controlelijst toegevoegd die afgetekend moet worden om zeker te stellen dat alle stappen worden gevolgd. ANVS houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van deze en eerder genomen maatregelen.

      Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   5. 31 januariNRG/MPF - ontruiming transporthal na jodiumalarm; INES-niveau 0

      Op 31 januari 2018 meldt NRG aan de ANVS dat op 22 januari 2018 in de transporthal van de molybdeen productiefaciliteit (MPF) een verhoogde hoeveelheid radioactief jodium in de lucht is gemeten. De alarmwaarde is hierbij overschreden. De transporthal is vervolgens ontruimd. NRG meldt dat deze gebeurtenis geen gevolgen heeft gehad voor de medewerkers die in de hal aanwezig waren en heeft door meting vastgesteld dat er geen radioactief jodium buiten het gebouw is verspreid.

      NRG heeft vastgesteld dat tijdens het productieproces van medische isotopen een kleine hoeveelheid radioactieve vloeistof is gelekt in de afgeschermde en afgesloten productieruimte (hot cell) en daarna verdampt. Bij het transporteren van materialen uit de hot cell is een deel van de met jodium besmette lucht in de transporthal gekomen. NRG voert een onderzoek uit naar de achterliggende oorzaken van deze gebeurtenis en zal maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

      Update 19 juli 2019
      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek van NRG en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden. Uit het onderzoek van NRG blijkt dat de onderliggende oorzaak van de lekkage van de radioactieve vloeistof lag in een menselijke fout tijdens het afkoppelen van een filter. Doordat vervolgens geen aanvullende maatregelen zijn genomen voordat het transport van materialen uit de hot cell plaatsvond, kon een kleine hoeveelheid met radioactief jodium besmette lucht in de transporthal terechtkomen en het jodiumalarm activeren.

      Als maatregelen om herhaling te voorkomen is een tweede onafhankelijke controle toegevoegd aan het proces van afkoppeling van het filter en de les getrokken dat na een dergelijke lekkage binnen een hot cell aanvullende maatregelen moeten worden genomen om te voorkomen dat er radioactiviteit buiten de hot cell komt.

      Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

8. 2017

   1. 28 decemberNRG/HCL - tijdelijke uitval meetapparatuur in het research laboratorium na stroomuitval; INES-niveau 0

      Op 28 december 2017 meldt NRG dat een dag eerder de communicatie tussen de lokale stralingsmeetapparatuur rondom de cellen waarin radioactief materiaal wordt bewerkt en het centrale gebouwbeheerssysteem onderbroken is geweest. Die onderbreking heeft enkele uren geduurd en was het gevolg van stroomuitval. De stroomuitval bleek, aldus NRG, te zijn veroorzaakt door het doorslaan van een zekering. NRG geeft aan dat de radiologische meetapparatuur rondom de cellen in die periode deels is blijven functioneren. De werkzaamheden zijn stilgelegd en de storing is verholpen. In die periode zijn, volgens NRG, als gevolg van die storing geen emissies opgetreden.

      NRG voert een onderzoek uit om vast te stellen wat de oorzaken zijn van deze gebeurtenis en waarom het doorslaan van de zekering niet automatisch heeft geleid tot een snelle detectie van de stroomuitval en waarom als gevolg daarvan een deel van de radiologische meetapparatuur kon uitvallen.

      De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek bekend zijn.

      Update 16 juli 2018
      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek van NRG en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden.

      NRG heeft in het onderzoek vastgesteld dat het aansluiten van apparatuur met een te hoge stroomvraag op deze specifieke elektrische groep het doorslaan van de zekering heeft veroorzaakt. De meetapparatuur heeft nog enige tijd gewerkt omdat er batterijen aanwezig zijn om de werking bij kortdurende stroomuitval te garanderen. Bij het uitvallen van de elektrische groep in het gebouwbeheerssysteem gaat er geen direct signaal af, waardoor pas duidelijk werd wat er aan de hand was toen de batterijen van de eerste stralingsmeters leeg waren. NRG neemt praktische en organisatorische maatregelen, onder andere het beter markeren van de elektrische groepen en daarmee voorkomen dat overbelasting door foutieve aansluiting van apparatuur plaatsvindt. Ook zorgt NRG voor extra training van het personeel om herhaling te voorkomen. ANVS houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van de genomen maatregelen.

      Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   2. 30 novemberOpschaling noodorganisatie NRG na storing dataserver; INES-inschaling niet van toepassing

      Op 30 november 2017 meldt NRG aan de ANVS dat zij diezelfde dag de bedrijfsnoodorganisatie heeft opgeschaald vanwege een storing bij een dataserver. Als gevolg van deze storing was het interne data- en telefoonverkeer op het NRG-terrein verstoord. Dit had invloed op het functioneren van het gebouwbeheerssysteem dat centraal alarmen afgeeft bij afwijkingen in gemeten waarden, zoals het stralingsniveau in werkruimten.  De veiligheidssystemen zelf werkten volgens NRG wel. Op grond van de technische specificaties moet NRG een gebeurtenis melden aan de ANVS als de bedrijfsnoodorganisatie is opgeschaald.

      NRG voert een onderzoek uit om vast te stellen hoe dit incident heeft kunnen gebeuren en zal maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

      Update 9 november 2018
      De ANVS heeft geconcludeerd dat deze gebeurtenis niet relevant was voor de nucleaire veiligheid, een INES inschaling is dan ook niet van toepassing. NRG heeft in dit geval de bedrijfsnoodorganisatie opgeschaald om het wegvallen van het interne data- en telefoonverkeer op te vangen. Er was geen sprake van het wegvallen van een veiligheidssysteem. Het uitvoeren van verder onderzoek en het nemen van maatregelen is niet aan de orde.

   3. 20 novemberVerhoogd stralingsniveau door ontoereikende afscherming; INES-niveau 0

      Op 20 november 2017 meldt NRG dat op 8 november 2017 in een laboratorium van de Decontamination and Waste Treatment (DWT) faciliteit onverwacht een licht verhoogd stralingsniveau is gemeten. Het verhoogde stralingsniveau bleek veroorzaakt door handelingen die plaatsvonden in de naburige afvalopslagfaciliteit, de Waste Storage Facility (WSF). Tijdens het meten van het stralingsniveau van een afvalvat staat het sluitmechanisme van de afschermende container open. Dit veroorzaakt een verminderde afscherming van de straling en daarmee een hoger risico op blootstelling. In combinatie met een sterk stralende bron bleek de afscherming tijdens deze handeling ontoereikend. De handelingen met de bron zijn hierop direct gestopt. NRG onderzoekt of bij deze gebeurtenis mogelijk medewerkers aan verhoogde stralingsniveaus zijn blootgesteld.

      NRG voert een onderzoek uit om vast te stellen hoe dit incident heeft kunnen gebeuren en zal maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen. Op dit moment is nog onvoldoende informatie beschikbaar om een INES–inschaling uit te voeren.

      Update na voorlopige rapportage door NRG

      NRG concludeert op basis van metingen dat deze gebeurtenis geen gevolgen heeft gehad voor de aanwezige medewerkers. De kortdurende verhoging van stralingsniveau ter plaatse heeft ook niet geleid tot verhoging van het stralingsniveau aan de terreingrens, waardoor er geen gevolgen voor de omgeving zijn.  

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de in de voorlopige rapportage door NRG verstrekte informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de volledige resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

      Update na definitieve rapportage NRG

      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek van NRG en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden.

      NRG constateert dat de verminderde afscherming ter hoogte van het sluitmechanisme een gevolg is van het ontwerp van de afschermingscontainer. Bij het uit de opslagpijpen ophijsen en meten van afvalvaten met gangbare stralingsniveaus leidt dit niet tot problemen. Echter, bij vaten die zeer sterk stralende materialen bevatten kan dit leiden tot verhoogde stralingsniveaus in de afvalopslagfaciliteit en daarbuiten. NRG acht dit onwenselijk en heeft het ophijsen van deze zeer sterk stralende afvalvaten voorlopig gestopt, totdat een aanvullende afschermingsmaatregel is gerealiseerd. Hiermee wordt een mogelijke herhaling van deze gebeurtenis voorkomen. De ANVS dringt uit oogpunt van mogelijke blootstelling van werknemers aan op een snelle realisatie van een aanvullende afscherming, mede gezien de gewenste voortgang van het verwerken en afvoeren van het bij NRG opgeslagen radioactief afval.

      De ANVS houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van de reeds genomen en nog uit te voeren maatregelen. Op basis van de door NRG geleverde informatie schaalt de ANVS de gebeurtenis definitief in op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   4. 20 oktoberNRG/HCL - onderbreking communicatie meetapparatuur NRG-terrein na blikseminslag; INES-niveau 0

      Op 20 oktober 2017 meldt NRG dat op 18 september 2017 als gevolg van een blikseminslag er een kortstondige onderbreking is geweest in de communicatie tussen lokale stralingsmeetapparatuur in de gebouwen en het centrale gebouwbeheerssysteem. NRG geeft aan dat lokaal alle radiologische meetapparatuur is blijven functioneren en dat er in die periode als gevolg van die storing geen emissies zijn opgetreden.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis op basis van het onderzoek van NRG definitief ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant. De bestaande procedures van NRG zijn toereikend en adequaat toegepast in dit scenario en er zijn geen veiligheid barrières aangetast.

   5. 2 oktoberActivering noodorganisatie na vrijkomen schadelijke dampen door oververhitte lokale noodvoeding (INES-niveau niet van toepassing)

      Op 2 oktober 2017 meldt NRG aan de ANVS dat zij diezelfde dag de bedrijfsnoodorganisatie heeft opgeschaald wegens het vrijkomen van schadelijke dampen (geen radioactieve stoffen) na oververhitting van een lokale noodvoeding UPS (Uninterruptable Power Supply) van de Hot Cell Laboratories (HCL). In reactie op deze gebeurtenis is de HCL ontruimd en is uit voorzorg een aantal ambulances opgeroepen. Enkele medewerkers zijn onderzocht, maar niemand hoefde voor nader onderzoek naar het ziekenhuis.

      NRG voert een onderzoek uit om vast te stellen hoe dit incident heeft kunnen gebeuren en zal maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen. Op basis van de door NRG geleverde informatie stelt de ANVS vast dat er geen sprake is van een gebeurtenis met een relatie tot nucleaire veiligheid of stralingsrisico’s. Het toekennen van een INES-inschaling is daarom niet van toepassing.

      Update 21 januari 2019
      Hoewel deze gebeurtenis geen relatie had tot nucleaire veiligheid of stralingsrisico’s, is door NRG naar aanleiding van deze gebeurtenis wel een onderzoek uitgevoerd. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de UPS een technisch probleem had en daarom vervangen had moeten worden, maar dat dit was uitgesteld. In het onderzoek zijn ook de andere Uninterruptable Power Supplies in de HCL gecontroleerd. NRG heeft de hierbij geconstateerde technische problemen opgelost en heeft de controle op het beheer verbeterd. Naar aanleiding van de onderzoeksrapportage van NRG heeft de ANVS definitief vastgesteld dat de INES-inschaling niet van toepassing is. Deze gebeurtenis is daarom niet meldplichtig en zal zodoende niet worden opgenomen in de statistieken omtrent meldplichtige ongewone gebeurtenissen.

   6. 22 augustusOpschaling noodorganisatie NRG na val medewerker; INES-niveau niet van toepassing

      Op 22 augustus 2017 meldt NRG aan de ANVS dat zij op 21 augustus 2017 de bedrijfsnoodorganisatie heeft opgeschaald wegens een val van een medewerker van een bordes met een hoogte van een 0,5 meter. Uit voorzorg is een ambulance opgeroepen. Geconstateerd is dat de medewerker niet naar het ziekenhuis hoefde. Wel is de medewerker langs de huisarts gegaan.

      Op grond van de technische specificaties moet NRG een gebeurtenis melden aan de ANVS als de bedrijfsnoodorganisatie is opgeschaald. Op basis van de door NRG geleverde informatie stelt de ANVS vast dat er geen sprake is van een gebeurtenis met een relatie tot nucleaire veiligheid of stralingsrisico’s. Het toekennen van een INES-inschaling is daarom niet van toepassing.

   7. 21 augustusFoutieve opslag en verwerking splijtstofhoudend afval; INES-niveau 0

      Op 21 augustus 2017 meldt NRG aan de ANVS dat zij op 10 augustus 2017 bij de verwerking van radioactief afval in de Hot Cell Laboratories (HCL) splijtstof bevattende materialen heeft aangetroffen die afkomstig zijn van onderzoek in de Hoge Flux Reactor (HFR). Die materialen zijn aangetroffen in een afvalvat dat niet als splijtstofhoudend afval geregistreerd was. In overleg tussen NRG en EURATOM, dat toezicht houdt op de splijtstofregistraties in Europa, is geconcludeerd dat de gebeurtenis niet meldenswaardig is ten aanzien van safeguards en dat de tekortkoming in de administratie volgens de procedure kon worden gecorrigeerd.

      Het afvalvat blijkt in 2012 door de HFR naar de Waste Storage Facility (WSF) te zijn overgebracht zonder dat de verplaatsing van de splijtstof in de splijtstofadministratie van NRG is verwerkt. Hierdoor is het afvalvat sinds 2012 niet op de juiste plaats op het NRG-terrein opgeslagen geweest. Het vat is vervolgens door NRG uit de WSF gehaald om het afval gereed te maken voor afvoer naar de Centrale Organisatie Voor Radioactief Afval (COVRA). Bij controlemetingen is de aanwezigheid van splijtstof toen niet gedetecteerd en is het afvalvat zonder de voor splijtstoffen benodigde procedures voor verwerking aangeboden in de HCL. NRG geeft aan dat hierbij de toegestane veiligheidsgrens voor splijtstof in de betreffende hot cell niet overschreden is geweest en dat de gebeurtenis geen gevolgen heeft gehad voor de veiligheid van medewerkers, de bevolking of het milieu. Na aantreffen van de splijtstof heeft NRG het afval op de toegestane wijze en locatie opgeslagen en heeft ze de splijtstofadministratie gecorrigeerd. NRG heeft technische en organisatorische maatregelen getroffen om een herhaling van deze gebeurtenis in de toekomst te voorkomen. Het onjuist afvoeren van het afval door de HFR in 2012 is als afzonderlijke gebeurtenis aan de ANVS gemeld en wordt door NRG in een separaat onderzoek afgehandeld. Zie hiervoor de melding van 13 september 2017.

      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de door NRG voorgestelde maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden en houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van deze maatregelen. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

      Vanwege potentiële beveiligings- en safeguardsaspecten van deze gebeurtenis is besloten gedurende het lopend onderzoek geen berichtgeving op de website te plaatsen.

   8. 14 juliTe verwachten overschrijding dosislimiet aan NRG-inrichtinggrens nabij STEK-hal; INES-niveau 0

      Op 14 juli 2017 meldt NRG dat op 11 juli 2017 is vastgesteld dat de gemeten stralingsdosis aan de inrichtingsgrens (Actuele Individuele Dosis) aan het eind van het tweede kwartaal van 2017 39 microsievert bedraagt, waar de jaarlimiet in de Kernenergiewetvergunning van NRG gesteld is op 40 microsievert. Op het moment van melding is er nog geen sprake van een overschrijding van deze jaarlimiet, maar de verwachting van NRG is dat dit wel op korte termijn zal plaatsvinden. De dreigende overschrijding betreft één meetpunt op inrichtingsgrens van NRG nabij de STEK-hal. De hal wordt gebruikt voor tijdelijke opslag van transport-gereed radioactief afval. Het meetpunt bevindt zich intern op de inrichtingsgrens tussen NRG en ECN en niet op een punt aan het buitenhek behorende bij de terreingrens van de Onderzoekslocatie Petten (OLP).

      NRG voert een onderzoek uit om vast te stellen wat de oorzaken zijn van deze aanstaande overschrijding van de jaardosislimiet en zal maatregelen nemen om blootstelling aan deze inrichtingsgrens zoveel mogelijk te beperken en herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen. Wanneer door de ANVS een overtreding van de vergunning is geconstateerd, wordt dit in een apart traject afgehandeld.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, er is geen radioactiviteit vrijgekomen en de gemeten stralingsdosis aan deze inrichtingsgrens is nog zodanig laag dat er geen sprake is geweest van overmatige stralingsblootstelling van personen op de inrichtingsgrens. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

      Update na beoordeling eindrapportage
      Bij het beschikbaar komen van de cijfers van het derde kwartaal is vastgesteld dat zoals verwacht kort na de melding een overschrijding van de in de vergunning vastgelegde jaarlimiet voor stralingsdosis aan de inrichtingsgrens tussen de bedrijven NRG en ECN is opgetreden. Het verhoogde stralingsniveau is volgens NRG veroorzaakt door een toenemende hoeveelheid opgeslagen radioactief afval, waarvan de afvoer stagneerde. Bovendien is het gebouw niet specifiek ontworpen voor de opslag, aan- en afvoer van grotere hoeveelheden radioactieve stoffen. Bij het plaatsen en weghalen van afvalvaten vinden transporthandelingen plaats voor de deur van de ruimte, vlakbij en op de inrichtingsgrens. Volgens NRG heeft de gebeurtenis geen gevolgen gehad voor medewerkers van NRG en ECN of voor bezoekers ter plaatse. Er zijn geen overschrijdingen van de jaardosislimiet vastgesteld op inrichtingsgrenzen aan de buitenzijde van het terrein en zodoende geen gevolgen voor de bevolking en het milieu. NRG heeft het gebruik van de hal aangepast en een aantal direct uitvoerbare technische en organisatorische maatregelen genomen om de stralingsdosis aan de inrichtingsgrens zo veel mogelijk te beperken. NRG stelt structurele maatregelen voor om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden.

      De ANVS houdt toezicht op uitvoering en evaluatie van de voorgestelde maatregelen en handelt de vastgestelde vergunningovertreding in een apart traject verder af. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   9. 7 juniOnderdrukverlies in de Molybdeen Productie Faciliteit (MPF); INES-niveau 0

      Op 7 juni 2017 meldt NRG dat op 6 juni 2017 de Molybdeen Productie Faciliteit (MPF) is ontruimd vanwege een onderdrukalarm in één van de hot cells. De MPF maakt onderdeel uit van de Hot Cell Laboratories (HCL) op de Onderzoekslocatie Petten. De onderdrukdaling werd veroorzaakt door het niet goed vergrendelen van een poort die wordt gebruikt voor het naar binnen en buiten de hot cell brengen van radioactieve stoffen. NRG geeft aan dat de poort direct na het alarm door een operator is gesloten, terwijl tegelijkertijd de MPF werd ontruimd. Na de ontruiming heeft NRG vastgesteld dat er geen radioactieve stoffen buiten de hot cell zijn verspreid en dat geen van de medewerkers is blootgesteld aan een verhoogd stralingsniveau.

      NRG voert een onderzoek uit om vast te stellen hoe dit incident heeft kunnen gebeuren en zal maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen. Naar aanleiding van eerdere onderdrukalarmen door vergelijkbare oorzaken heeft NRG reeds acties ondernomen op het gebied van extra training van personeel in het gebruik van de poort en het bijbehorende transportsysteem. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, er is geen radioactiviteit vrijgekomen en er zijn voldoende veiligheidsbarrières overbleven om het buiten de inrichting verspreiden van radioactieve stoffen te voorkomen. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

      Update na definitieve rapportage door NRG
      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden.

      NRG heeft vastgesteld dat de poort niet goed was vergrendeld door een menselijke fout. De reeds ingezette extra training van personeel met dit type poort en transportsysteem zal door NRG verder uitgebreid worden met de bouw van een praktische oefenopstelling.

      De ANVS houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van de reeds genomen en aanvullende voorgestelde maatregelen. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   10. 18 meiNRG/HCL - onvolledige opgave inhoud afvalvat; INES-niveau 0

       Op 18 mei 2017 meldt NRG aan de ANVS dat uit een interne inspectie is gebleken dat in 2016 een vat met radioactief afval uit een laboratorium is afgevoerd waarvan de opgave van de inhoud onvolledig was. Naast het reguliere radioactief afval blijkt in het vat een kleine hoeveelheid splijtstoffen aanwezig te zijn, waardoor achteraf gezien een ander controleregime vereist was. Dit type afval is niet gevaarlijker dan regulier radioactief afval en is ook met de aanvullende kennis over de samenstelling op de juiste wijze verwerkt en opgeslagen bij de Centrale Organisatie Voor Radioactief Afval (COVRA). Door een onvolledige opgave van de inhoud van het afvalvat was de ontvanger, de COVRA, echter niet bekend met de aanwezigheid van splijtstof in het afval, waardoor het niet op de juiste wijze is geregistreerd. In overleg tussen NRG en EURATOM, dat toezicht houdt op de splijtstofregistraties in Europa, is geconcludeerd dat de gebeurtenis niet meldenswaardig is ten aanzien van safeguards en dat de tekortkoming in de administratie volgens de procedure kon worden gecorrigeerd. NRG heeft vastgesteld dat tijdens verwerking, transport en ontvangst bij COVRA geen gevolgen zijn geweest voor de veiligheid van werknemers, de bevolking of het milieu.

       NRG heeft vastgesteld dat het etiket op het afvalvat indertijd onvolledige informatie bevatte. Daarnaast was er bij medewerkers onvoldoende bekendheid met de geldende procedures voor de afvoer van radioactief afval uit dit laboratorium. NRG heeft naar aanleiding van dit voorval de opleiding met betrekking tot het werken met splijtstoffen aangescherpt en uitgebreid. Verder heeft NRG organisatorische maatregelen genomen om de correcte etikettering van splijtstof bevattende afvalvaten beter te borgen. Tot slot overweegt NRG de locatie van een controlemeetopstelling aan te passen zodat ook kleine hoeveelheden splijtstof in afvalvaten aangetoond kunnen worden.

       De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de door NRG voorgestelde maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden en houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van deze maatregelen. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

       Vanwege potentiële beveiligings- en safeguardsaspecten van deze gebeurtenis is besloten gedurende het lopend onderzoek geen berichtgeving op de website te plaatsen.

   11. 26 aprilNiet-reguliere uitstoot van edelgas door bedieningsfout bij afvoer van radioactief afval; INES-niveau 0

       Op 26 april 2017 meldt NRG dat op 9 maart 2017 in de molybdeen productie faciliteit (MPF) gedurende korte tijd een beperkte hoeveelheid radioactief edelgas (voornamelijk bestaande uit Xe-133) naar de buitenlucht is geloosd. De emissie vond plaats tijdens het verpompen van gasvormig radioactief afval vanuit de opslagtank naar een filter. Bij het verpompen trad een lekkage op in een zogenoemde handschoenenkast.  Zo’n handschoenenkast is gasdicht afgesloten van de werkruimte. In zo’n kast kunnen afsluiters worden geopend en gesloten zonder dat eventueel ontsnappende edelgassen in ruimten kunnen komen, waar mensen werken. De handschoenenkast is als veiligheidsmaatregel ook op een filter aangesloten. Deze heeft een beperkte capaciteit, zodat een klein deel van de gasvormige fractie van het afval via de ventilatieschacht in de atmosfeer is terechtgekomen. De uitstoot is door meetapparatuur in het ventilatiesysteem geregistreerd en het bedienend personeel heeft op het alarmsignaal direct maatregelen genomen, zodat de uitstoot is gestopt. De lekkage van de transportleiding was het gevolg van een bedieningsfout tijdens onderhoudswerkzaamheden. De ontstane uitstoot van edelgassen is ruim binnen de vergunde limiet gebleven.

       NRG heeft de oorzaken van het voorval onderzocht en heeft maatregelen getroffen om herhaling te voorkomen. De maatregelen betreffen het stellen van nadere eisen aan de bediening en het onderhoud van in bedrijf zijnde apparatuur.

       De ANVS heeft deze gebeurtenis op basis van het onderzoek van NRG definitief ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant. De hoeveelheid geloosde edelgas is beperkt geweest en er waren bij dit voorval voldoende barrières aanwezig om te voorkomen dat de uitstoot de vergunningswaarde zou worden overschreden .

       Toelichting op de late publicatie van het voorval
       Dit voorval is door NRG tijdig aan de ANVS gemeld. De publicatie van de gebeurtenis op deze website heeft echter geruime tijd op zich laten wachten. De ANVS kon, op basis van de oorspronkelijk verstrekte informatie niet vaststellen of het een meldingsplichtige afwijking betrof. Pas na het door NRG verstrekken van nadere informatie is besloten om de gebeurtenis als meldingsplichtig te beschouwen.

   12. 21 maartOntruiming Decontamination and Waste Treatment faciliteit (DWT) na vermeende aardgasgeur; INES-inschaling niet van toepassing

       Op 21 maart 2017 meldt NRG dat op diezelfde dag een melding is gedaan van een aardgasgeur in de buurt van de Decontamination and Waste Treatment faciliteit (DWT). Omdat in eerste instantie de herkomst van de geur onduidelijk was, heeft NRG de bedrijfsnoodorganisatie geactiveerd en is het gebouw preventief ontruimd. Na onderzoek door de brandweer en NRG bleek dat het geen gaslek betrof, maar dat de geur afkomstig was van stilstaand water in de afvalwatertanks van DWT. Deze lucht hoort bij de betreffende reguliere werkzaamheden  van het verpompen van stilstaand water uit en naar tanks. Door een combinatie van windrichting en windkracht (harde westenwind) was de geur aan de oostzijde van het Waterbehandelingsgebouw te ruiken. Op basis van metingen door de brandweer aan de ventilatielucht afkomstig van deze tanks is door NRG geconcludeerd dat er geen gevolgen zijn geweest voor de veiligheid.

       De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek beoordeeld en concludeert dat er geen aanleiding is om preventieve maatregelen te nemen. Op basis van de door NRG geleverde informatie stelt de ANVS vast dat er geen sprake is van een gebeurtenis met een relatie tot nucleaire veiligheid of stralingsrisico’s. Het toekennen van een INES-inschaling is daarom niet van toepassing.

   13. 10 februariBeschadigd vat in Waste Storage Facility; INES-niveau 0

       Op 10 februari meldt NRG dat op 1 februari 2017 een door corrosie aangetast vat met radioactief afval in de Waste Storage Facility (WSF) is aangetroffen. Het vat werd conform procedures apart in een andere opslagpijp in de WSF geplaatst om later voor verwerking te worden opgehaald. Bij het ophijsen is de vatbodem en een deel van de inhoud in de opslagpijp achtergebleven. NRG heeft door metingen aangetoond dat geen radioactief materiaal buiten de daarvoor bestemde opslagpijp en transportcontainer terecht is gekomen. De gebeurtenis heeft geen gevolgen gehad voor de veiligheid van medewerkers en bevolking.

       NRG heeft deze gebeurtenis correct en binnen de termijn gemeld bij de ANVS. NRG is bekend met het feit dat enkele andere afvalvaten in de WSF zijn aangetast. Die aantasting is het gevolg van corrosie, gerelateerd aan de aanwezigheid van PVC in het afval. NRG onderzoekt wat de oorzaak is van de aantasting van het nu aangetroffen aangetaste vat en of dit probleem ook bij andere vaten kan spelen. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek van NRG en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen. De ANVS ziet hierbij erop toe dat NRG de mogelijke consequenties van deze gebeurtenis voor de afvoer van het in de WSF opgeslagen radioactief afval adequaat analyseert.

       De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, geen radioactiviteit is vrijgekomen en er zijn voldoende veiligheidsbarrières overbleven om het verspreiden van radioactieve stoffen te voorkomen. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

       Update 3-1-2018
       De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden.

       NRG heeft met zekerheid vastgesteld dat de corrosie is veroorzaakt door achtergebleven PVC in het eerder herverpakte afval. Daarnaast heeft NRG de afhandeling na het ontdekken van de corrosie geanalyseerd. Hieruit bleek dat met het opnieuw hijsen van het vat is afgeweken van de geldende procedure. NRG neemt maatregelen om de opvolging van procedures te verbeteren en om de druk op het interne transport te verlichten. De ANVS houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van deze maatregelen.

       Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

9. 2016

   1. 31 oktoberAfwijking aan omverpakking filter in opslagbassin; INES-niveau 0

      Op 31 oktober 2016 meldt NRG dat er een afwijking heeft plaatsgevonden op 17 oktober 2016 tijdens het opslaan van een filter afkomstig uit de molybdeen productie faciliteit (MPF) in een opslagbassin in de Hot Cell Laboratories (HCL). De extra omverpakking (de poolbus) van dit filter bleek niet vloeistofdicht afgesloten. Naast de normale lekdichte afsluiting van de filters dient de betreffende poolbus als een extra afsluiting. NRG heeft de montage van de poolbus onderzocht en de lekdichtheid hersteld. Verder meldde NRG dat er geen consequenties zijn geweest voor veilig bedrijf en/of voor de medewerkers van NRG.

      NRG heeft deze gebeurtenis correct en binnen de termijn gemeld bij de ANVS en voert een onderzoek uit naar de oorzaak hiervan. De ANVS beoordeelt het resultaat van het onderzoek en de door NRG voorgestelde maatregelen. De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.
      
      Update 3-1-2018
      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden.

      NRG concludeert in haar onderzoek dat de onderliggende oorzaak van deze gebeurtenis een niet volledig afgerond wijzigingsproces na een aanpassing in de omverpakking is. De gehanteerde werkprocedure was hierdoor niet actueel en training van de betrokken medewerkers had (nog) niet plaatsgevonden. NRG heeft organisatorische maatregelen genomen om een herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS houdt toezicht op de uitvoering en evaluatie van de maatregelen.

      Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   2. 28 oktoberAfwijking van in Veiligheidstechnische Specificaties vastgelegde temperatuur procesoven; INES-niveau 0

      Tijdens een inspectie op 28 oktober 2016 bij de Molybdeen Productie Faciliteit (MPF) constateerde een inspecteur van de ANVS dat de temperatuur van een procesoven bij opstart van een productieronde niet binnen het in de Veiligheidstechnische Specificaties (VTS) voorgeschreven temperatuurbereik viel. NRG heeft verklaard dat de in de VTS gespecificeerde waarde achterhaald was. Door de ingebruikname van een nieuw type oven was de noodzaak voor de temperatuurvoorwaarde gewijzigd. Bij de wijziging van de oven zijn diverse veiligheidscontroles doorlopen en zijn de werkvoorschriften aangepast. Het betreffende voorschrift in de VTS is echter niet gereviseerd.

      NRG heeft onderbouwd dat met de gehanteerde temperatuur het productieproces veilig en verantwoord plaats kon vinden, waarna de productie alsnog aangevangen is. NRG zal deze onderbouwing tevens schriftelijk aan de ANVS aanbieden. Daarnaast onderzoekt NRG hoe het kan dat bij de wijziging van de oven de Veiligheidstechnische Specificaties niet aangepast zijn. Deze gebeurtenis is inmiddels ook formeel bij de ANVS gemeld.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking. Een definitieve inschaling zal plaatsvinden na beoordeling van de resultaten van het nader onderzoek.

      Update na eindrapportage
      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek van NRG en de voorgestelde maatregelen beoordeeld.

      NRG heeft in het onderzoek vastgesteld dat de oorzaak van de afwijking ligt in het proces voor wijzigingen van de VTS. Inmiddels is het betreffende voorschrift in de VTS aangepast. Daarnaast neemt NRG maatregelen, waaronder het aanpassen van procedures rondom wijzigingen, om wijzigingen in de toekomst ook goed door te voeren in de VTS.

      Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

   3. 10 oktoberHandelingen in hot cells tijdens onderdrukalarmering buiten werking; INES-niveau 0

      Op 10 oktober 2016 meldt NRG dat op 27 september 2016 werkzaamheden hebben plaatsgevonden in de hot cells van de Hot Cell Laboratories (HCL). Op dat moment was door onderhoud een veiligheidsalarmering op voldoende onderdruk van de hot cells buiten bedrijf. Het in werking hebben van een veiligheidsalarmering op de onderdruk is een voorwaarde voor het gebruik van de hot cells. NRG heeft gemeld dat tijdens de werkzaamheden de onderdruk in de hot cells binnen de daarvoor geldende specificaties is gebleven en dat de gebeurtenis daarom geen gevolgen heeft gehad voor het personeel en de omgeving.

      NRG voert een onderzoek uit naar de oorzaak van deze gebeurtenis. NRG heeft deze gebeurtenis correct en binnen de voor deze categorie geldende termijn gemeld bij de ANVS. De ANVS beoordeelt het resultaat van het onderzoek naar de oorzaak van de gebeurtenis en de door NRG voorgestelde maatregelen.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

      Update 29-03-2017
      NRG heeft deze gebeurtenis onderzocht en geconcludeerd dat de onderliggende oorzaken van organisatorische aard zijn. Om een dergelijk probleem in de toekomst te voorkomen heeft NRG een overdrachtsprocedure opgesteld voor de overdracht van faciliteiten tussen onderhoud en bedrijfsvoering, waarin in een centraal overdrachtsmoment wordt voorzien. Verder voert NRG onderhoud zoveel mogelijk uit tijdens vaste onderhoudsmomenten die in de jaarplanning zijn opgenomen.

      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en houdt toezicht op de uitvoering en de evaluatie van de resultaten van deze maatregelen. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking.

   4. 13 juliAfgaan onderdruk- en ontruimingsalarm in de Hot Cell Laboratories (HCL); INES-niveau 0

      Op 13 juli 2016 meldt NRG dat op 4 juli 2016 het onderdrukalarm is afgegaan tijdens het koppelen van een transportverpakking voor radioactieve materialen aan één van de hot cells. De hot cells, waarin radioactieve stoffen worden verwerkt, moeten een onderdruk hebben ten opzichte van de omgeving om verspreiding van radioactieve stoffen te voorkomen. Het onderdrukalarm werd automatisch gevolgd door een ontruimingsalarm in het onderzoekslaboratorium binnen de Hot Cell Laboratories (HCL). NRG heeft bij metingen na de ontruiming geen radioactieve stoffen buiten de hot cell aangetroffen. De gebeurtenis heeft geen gevolgen gehad voor de veiligheid van medewerkers en bevolking.

      NRG voert een onderzoek uit om vast te stellen hoe dit incident heeft kunnen gebeuren en zal maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen. De waargenomen toename in het aantal onderdrukalarmen bij vergelijkbare transportbewegingen in de HCL zal worden meegenomen in de beoordeling.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat geen radioactiviteit is vrijgekomen en voldoende veiligheidsbarrières overbleven om het buiten de inrichting verspreiden van radioactieve stoffen te voorkomen. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn. 

      Update na eindrapportage
      NRG heeft deze gebeurtenis onderzocht en geconcludeerd dat het onderdrukverlies werd veroorzaakt door een onjuiste aankoppeling van de transportcontainer aan de hot cell. De onderliggende oorzaak hiervan is volgens NRG een wijziging in de werkinstructie die onvoldoende opvolging heeft gehad met betrekking tot training en instructie van gebruikers van het systeem. NRG geeft aan dat de verschillende meldingen van onderdrukverlies bij celhandelingen die er afgelopen periode zijn geweest grotendeels zijn terug te voeren naar dezelfde onderliggende oorzaken. NRG heeft organisatorische maatregelen genomen om de kennisneming van wijzigingen in werkinstructies en training van gebruikers te verbeteren.

      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en houdt toezicht op de uitvoering van deze maatregelen. Bij de evaluatie van de effectiviteit van de genomen maatregelen schenkt de ANVS nadrukkelijk aandacht aan de eerder waargenomen toename in het aantal onderdrukalarmen bij vergelijkbare transportbewegingen in de HCL.

      Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant.

   5. 5 juliInademing van radioactieve stof als gevolg van een beschadigde ijkbron in het Jaap Goedkoop Laboratorium (JGL); INES-niveau 0

      Na een telefonische mededeling op 1 juli meldt NRG op 4  juli 2016 dat op 22 juni 2016 een medewerker in een van de laboratoria van het Jaap Goedkoop Laboratorium (JGL) inwendig besmet is geraakt. De besmetting is ontstaan door inademing van een kleine hoeveelheid americium-241 (Am-241), een alfastraling uitzendende radioactieve stof met een hoge (radio-)toxiciteit. Tijdens het overbrengen van radioactieve ijkbronnen naar een nieuwe behuizing bleek één van de bronnen te zijn beschadigd. Hierdoor kwam een klein deel van deze radioactieve stof vrij.

      Naar aanleiding van de melding hebben inspecteurs van de ANVS op 6 juli bij NRG een onderzoek ingesteld. Hierbij is de toedracht en de ernst van het incident en de door NRG genomen acties m.b.t. de gezondheid van de medewerker onderzocht. Ook is gekeken naar de genomen maatregelen ter voorkoming van de verspreiding van de radioactieve stof. Hierbij bleek dat de gevolgen beperkt waren en zijn afspraken gemaakt over het verdere onderzoek dat door NRG wordt uitgevoerd.

      NRG onderzoekt de grootte van de opgelopen stralingsdosis bij de betrokken medewerker en hoe dit incident heeft kunnen gebeuren. Op basis van de resultaten van dit onderzoek zal NRG maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen.

      In de eerste onderzoeksrapportage concludeert NRG dat alleen de betrokken medewerker is blootgesteld aan de vrijgekomen radioactieve stof. NRG schat de dosis voorlopig in op circa 1,5 mSv, ruim beneden de jaardosislimiet van 20 mSv. Ter verificatie van deze inschatting laat NRG controlemetingen uitvoeren door een externe partij. Er is vastgesteld dat er geen radioactieve stoffen zijn vrijgekomen buiten het laboratorium.

      De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen, waarbij speciaal de aandacht uitgaat naar de bepaling van de dosis en het welzijn van de betrokken werknemer en de wijze waarop met het voorval is om gegaan. De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het volledige onderzoek door NRG bekend zijn.
      
      Update 3-1-2018
      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden.

      NRG heeft een vervolgonderzoek uitgevoerd naar de stralingsdosis die de medewerker als gevolg van deze gebeurtenis heeft ontvangen en dit onafhankelijk laten toetsen. De conclusie van dit onderzoek is dat de dosis door inademing van de radioactieve stof 0,3 mSv bedraagt. Dit is ruim beneden de jaardosislimiet. NRG stelt vast dat de gebeurtenis geen consequenties heeft gehad voor andere medewerkers en voor het milieu. De ANVS is akkoord met de door NRG geleverde onderbouwing.

      De radioactieve stof heeft kunnen vrijkomen doordat tijdens de handeling de radioactieve bron beschadigd is geraakt. Vanwege de kwetsbaarheid van de verouderde bron hadden aanvullende veiligheidsmaatregelen genomen moeten worden. Om een vergelijkbare gebeurtenis in de toekomst te voorkomen heeft NRG de procedure voor werkvoorbereiding aangescherpt en opnieuw onder de aandacht gebracht bij de medewerkers. NRG heeft tevens een houdbaarheidsdatum voor bronnen geïntroduceerd om kwetsbare bronnen beter te kunnen identificeren.

      Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking.

   6. 4 meiAfgaan onderdrukalarm gevolgd door een monitoringsalarm in een jodium halmonitor in de Hot Cell Laboratories (HCL); INES-niveau 0

      Op 4 mei 2016 meldt NRG dat op 31 januari 2016 in één van de hot cells in de molybdeen productiefaciliteit (MPF) een onderdrukalarm is afgegaan, gevolgd door een automatisch ontruimingsalarm. Tijdens onderhoudswerkzaamheden was er enkele minuten een open verbinding tussen de hot cell en de bedieningsruimte. Enige tijd later gaf het meetsysteem dat de aanwezigheid van radioactief jodium controleert in een andere werkruimte bij de hot cells een alarm. NRG heeft de oorzaak van dit alarm nog niet kunnen vaststellen. Geen van de andere meetsystemen heeft een verhoging van de hoeveelheid radioactieve stoffen waargenomen. Op het moment van het jodiumalarm waren geen personen in de werkruimte aanwezig.

      NRG voert een onderzoek uit om vast te stellen wat het jodiumalarm heeft doen afgaan. Afhankelijk van de uitkomsten van dit onderzoek zal NRG maatregelen voorstellen om dergelijke situaties in de toekomst te voorkomen.

      De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen. Uit navraag van de ANVS waarom dit incident niet binnen de voorgeschreven termijn is gemeld blijkt dat er enige tijd onduidelijk was of het incident nu wel of niet meldingsplichtig was.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat het hier weliswaar een afwijking van de normale omstandigheden betreft, maar dit vooralsnog geen veiligheidsconsequenties heeft gehad. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

      Update 29-03-2017
      NRG heeft deze gebeurtenis onderzocht en daarbij vastgesteld dat er een lage, maar meetbare hoeveelheid radioactief jodium in de aan de hot cell grenzende werkruimte is vrijgekomen. Het radioactieve jodium is vervolgens in de filters van het gebouwventilatiesysteem opgevangen. NRG heeft door meting vastgesteld dat geen radioactiviteit is verspreid buiten het gebouw. Voorafgaand aan de werkzaamheden aan de hot cell waren geen toegangsbeperkende maatregelen genomen, waardoor er medewerkers in de ruimte hadden kunnen zijn. Gezien de beperkte hoeveelheid vrijgekomen radioactief materiaal, was ook in dat geval de ontvangen stralingsdosis laag geweest. NRG heeft vastgesteld dat slijtage aan afdichtingen de oorzaak was van de lekkage en heeft maatregelen genomen om dit in de toekomst te beperken. Verder past NRG de procedures aan zodat bij dergelijke onderhoudswerkzaamheden aan een hot cell de aangrenzende werkruimte niet toegankelijk is voor medewerkers.

      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en houdt toezicht op de uitvoering en de evaluatie van de resultaten van deze maatregelen. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking.

   7. 7 maartVastgelopen monitor in molybdeenproductiefaciliteit (MPF) veroorzaakt het niet doorgeven van actuele meetgegevens; INES-niveau 0

      Op 7 maart 2016 meldt NRG dat op 17 februari 2016 een storing was opgetreden in een van de drie monitoringssystemen in de molybdeenproductiefaciliteit (MPF). Dit monitoringssysteem meet de hoeveelheid radioactieve stoffen in de lucht van verschillende productieruimtes en geeft een alarm bij te hoge waarden. Het correct functioneren van alle monitoringssystemen is een voorwaarde om te mogen produceren. De meetgegevens waren door de storing niet zichtbaar en werden niet bewaard op de computer. Omdat op het beeldscherm een eerder gemeten waarde bleef staan, werd de storing niet opgemerkt bij de controles voor aanvang van de productie, maar wel bij een uitgebreidere routinecontrole twee dagen later.

      NRG voert een onderzoek uit naar de oorzaak van deze gebeurtenis. Uit een eerste inventarisatie is gebleken dat het monitoringssysteem was vastgelopen door een hardware-probleem, veroorzaakt door veroudering. NRG heeft het defecte systeem vervangen en past de controle voor aanvang van de productie aan zodat het missen van een dergelijke storing in de toekomst wordt voorkomen.

      NRG heeft nog twee andere monitoringssystemen voor radioactieve stoffen die de geloosde lucht meten en een reserve monitor in de productiehal. Geen van deze systemen heeft gedurende de storing een verhoging gemeten, waaruit NRG concludeert dat er geen consequenties zijn geweest voor de veiligheid van mens en milieu. NRG vervolgt het onderzoek naar de achterliggende oorzaak van deze gebeurtenis.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat een eventueel vrijkomen van radioactieve stoffen in de productiehal of in lozingslucht tevens door de andere monitoringssystemen wordt opgemerkt. Er is zodoende geen veiligheidsbarrière doorbroken.

      De ANVS houdt toezicht op het vervolg van het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen.

      Update 29-03-2017
      NRG heeft deze gebeurtenis onderzocht en geconcludeerd dat de onderliggende oorzaak van de storing te wijten was aan veroudering van het computersysteem en het ontbreken van controle op de correcte werking van de monitor. NRG heeft de controleprocedure voor aanvang van het productieproces en het inspectieprogramma op veroudering van stralingsmeetapparatuur aangepast.

      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en houdt toezicht op de uitvoering en de evaluatie van de resultaten van deze maatregelen. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking.

   8. 24 februariAfgaan onderdrukalarm als gevolg van een niet gesloten hot cell doorvoeropening met ontruiming van de Hot Cell Laboratories (HCL) tot gevolg; INES-niveau 0

      Op 24 februari 2016 meldt NRG dat op 15 februari 2016 het onderdrukalarm in één van de hot cells van de Hot Cell Laboratories (HCL) is afgegaan als gevolg van een onbedoeld openstaande doorvoeropening in de sluis in het dak van de hot cell. De druk in hot cells wordt lager gehouden dan in de omgeving om te voorkomen dat radioactieve stoffen die in de hot cell verwerkt worden buiten de hot cell terecht kunnen komen. Het onderdrukalarm werd automatisch gevolgd door een ontruimingsalarm, waarna het HCL tijdelijk is ontruimd. Op het moment van alarmering werd in de hot cell vast radioactief afval verwerkt. Na de ontruiming is het HCL met adembescherming betreden en is door middel van besmettingscontroles vastgesteld dat er geen verspreiding van radioactieve stoffen heeft plaatsgevonden. NRG heeft gerapporteerd dat geen van de medewerkers als gevolg van dit incident een verhoogde stralingsdosis heeft ontvangen.

      NRG voert een onderzoek uit naar de oorzaak van deze gebeurtenis. Een eerste inventarisatie heeft uitgewezen dat de controle op het sluiten van de doorvoeropening bemoeilijkt werd doordat de werkzaamheden met een lagere bezetting werden uitgevoerd dan gebruikelijk. Om een dergelijke situatie in de toekomst te voorkomen heeft NRG de procedure voor deze werkzaamheden aangescherpt. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek van NRG en zal het resultaat en de voorgestelde maatregelen beoordelen.

       De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

      Update na beoordeling eindrapportage

      De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek door NRG en de genomen maatregelen beoordeeld en voldoende bevonden. In dit onderzoek bevestigt NRG de conclusie dat door een lagere bezetting dan gebruikelijk de controle op het sluiten van de doorvoeropening werd bemoeilijkt. Inmiddels heeft zij de procedure nog verder verscherpt, zo is nu vereist dat in de transporthal achter de hot cells, waar het afval binnenkomt en waar vanuit het afval de hot cells binnen wordt gebracht, met minimaal twee personen wordt gewerkt om de veiligheid tijdens het werk te verhogen.

      De ANVS heeft deze gebeurtenis op basis van de door NRG geleverde informatie definitief ingeschaald als INES-niveau 0: een kleine afwijking zonder veiligheidsconsequenties.

10. 2015

    1. 21 decemberAfgaan onderdrukalarm in de Hot Cell Laboratories (HCL) heeft geleid tot tijdelijke ontruiming van dit laboratorium; INES-niveau 0

       Op 21 december 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) aan de ANVS dat het afgaan van een onderdrukalarm in de Hot Cell Laboratories (HCL) op 10 december 2015 heeft geleid tot de tijdelijke ontruiming van dit laboratorium. De hot cells worden op onderdruk gehouden ten opzichte van de omgeving om te zorgen dat er geen  radioactieve stoffen, die zich in de hot cells bevinden, vrijkomen. Bij het overbrengen van materiaal naar een transportcontainer is de poort waaraan de container is gekoppeld niet goed gesloten geweest waardoor er lucht vanuit de transporthal naar de cel kon lopen en de onderdruk afnam. De operator heeft na het horen van het onderdrukalarm onmiddellijk de poort gesloten en het HCL is ontruimd. Na de ontruiming hebben werknemers het HCL met adembescherming betreden en zijn besmettingsmetingen gedaan waaruit bleek dat zowel de poort als de directe omgeving van de poort niet besmet was.

       NRG onderzoekt hoe dit incident heeft kunnen gebeuren en zal maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen.

       De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen. De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat er nog voldoende veiligheidsbarrières over bleven. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

       Update 12-12-2016

       NRG heeft deze gebeurtenis onderzocht en geconcludeerd dat het onderdrukverlies werd veroorzaakt door een onjuiste aankoppeling van de transportcontainer aan de hot cell. De onderliggende oorzaak hiervan is volgens NRG een wijziging in de werkinstructie die onvoldoende opvolging heeft gehad met betrekking tot training en instructie van gebruikers van het systeem. NRG heeft organisatorische maatregelen genomen om de kennisneming van wijzigingen in werkinstructies en training van gebruikers te verbeteren.

       De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en houdt toezicht op de uitvoering en de evaluatie van de resultaten van deze maatregelen.

       Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant.

    2. 15 oktoberBesmetting van medewerker en werkplek door lekkage van een afvalvat; INES-niveau 0

       Op 15 oktober 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat op 2 oktober 2015 is vastgesteld dat bij het overbrengen van vaten met radioactief afval tussen twee gebouwen een besmetting is opgetreden. Eén van de vaten bleek lek te zijn. Door de lekkage is radioactief materiaal op enkele plaatsen in een gebouw op de grond terechtgekomen. Een medewerker is aan zijn hand en zijn schoen besmet geraakt.

       NRG heeft onderzocht hoe dit incident heeft kunnen gebeuren en heeft maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen.

       De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt of de melding tijdig heeft plaatsgevonden en de ernst van het voorval juist is ingeschat. Daarnaast zullen het resultaat van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen worden beoordeeld.

       De ANVS heeft deze melding gezien de beperkte aard van de besmetting ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant.

       Update 12 januari 2018

       NRG heeft de resultaten van het onderzoek aan de ANVS gepresenteerd, evenals de genomen maatregelen. Dit betreft onder meer een aanpassing van de methode van overbrengen van de vaten en een revisie van de betreffende werkinstructie. Uit het onderzoek bleek dat het om vaten ging die eerder radioactief afval hebben bevat, maar geleegd en schoongemaakt waren. De besmetting was het gevolg van achtergebleven water dat nog een beperkte hoeveelheid radioactieve stoffen bevatte. Op basis van het onderzoek van NRG heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant.

    3. 6 oktoberTussentijdse opslagtanks niet tijdig geleegd als gevolg van een onvolledig gesloten leiding; INES-niveau 0

       Op 6 oktober 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat op 21 september 2015 een afwijking in het productieproces van de Molybdenum Production Facility (MPF) is geconstateerd. Nader onderzoek wees uit dat deze afwijking  kon worden toegeschreven aan het niet tijdig legen van twee tanks voor tijdelijke opslag van radioactief afval uit het molybdeen productieproces.

       NRG onderzoekt hoe dit incident heeft kunnen gebeuren en zal maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen.De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt of de melding tijdig heeft plaatsgevonden en de ernst van het voorval juist is ingeschat. Daarnaast zullen het resultaat van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen worden beoordeeld.

       De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat het hier weliswaar een afwijking van de normale omstandigheden betreft, maar dit vooralsnog geen veiligheidsconsequenties heeft gehad. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

       Update 12 januari 2018
       NRG heeft het voorval onderzocht. Op basis van de bevindingen van dit onderzoek heeft NRG de betreffende procedure aangepast en is een wijzigingsprocedure gestart om de installatie aan te passen en zo herhaling in de toekomst te voorkomen.

       NRG heeft de resultaten van het onderzoek aan de ANVS gepresenteerd, evenals de genomen maatregelen. Op basis van het onderzoek van NRG heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant.

    4. 28 septemberEvacuatie MPF als gevolg van onderdrukalarm; INES-niveau 0

       Op 28 september 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat op 14 september 2015 de Molybdenum Production Facility (MPF) vanwege een alarmsignaal tijdelijk ontruimd is geweest.

       Het alarmsignaal gaf aan dat in één van de productiecellen van de MPF de vereiste permanente onderdruk was weggevallen. De onderdruk zorgt er voor dat er geen radioactieve stoffen in ruimten kunnen komen waar werknemers aanwezig zijn of radioactieve stoffen naar de buitenlucht kunnen ontsnappen. Evacuatie van de MPF is in dit soort situaties een voorgeschreven procedure.

       De ontruiming is opgeheven nadat NRG had vastgesteld dat de werkomstandigheden voor de werknemers weer veilig waren. NRG heeft geen besmettingen of emissies naar de buitenlucht geconstateerd, zodat er geen gevaar voor werknemers en de omgeving is geweest.

       NRG voert een onderzoek uit naar de oorzaak van het wegvallen van de onderdruk.

       De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt of de melding tijdig heeft plaatsgevonden en de ernst van het voorval juist is ingeschat. Daarnaast zullen te zijner tijd het resultaat van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen worden beoordeeld.

       De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat er nog voldoende veiligheidsbarrières over bleven. Een definitieve inschaling kan pas gemaakt worden als de resultaten van het onderzoek door NRG bekend zijn.

       Update 29-03-2017
       NRG heeft deze gebeurtenis door een externe partij laten onderzoeken. In dit onderzoek is vastgesteld dat de directe oorzaak van het wegvallen van de onderdruk een verstopt luchtfilter was. Hierdoor was de afzuiging van de lucht in de productiecel onvoldoende. De controle van het ventilatiesysteem voorafgaand aan de start van de productie van medische isotopen in deze productiecel was onvoldoende om dit tijdig op te merken. Als onderliggende oorzaak wordt gewezen op de complexe organisatiestructuur rond de MPF, bestaande uit drie partijen. NRG heeft direct na de gebeurtenis het verstopte filter vervangen en de oorzaken van het ontstaan van de verstopping aangepakt. Om een dergelijk probleem in de toekomst eerder op te merken, heeft NRG verbeteringen aangebracht in de controles die moeten plaatsvinden voorafgaand aan de isotopenproductie. Verder heeft NRG organisatorische maatregelen genomen om de samenwerking van de drie bij de MPF betrokken partijen te verbeteren en zo de veiligheid in de MPF gezamenlijk te optimaliseren.

       De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en houdt toezicht op de uitvoering en de evaluatie van de resultaten van deze maatregelen. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking.

    5. 1 septemberLekkage in gasleiding DWT; INES-inschaling niet van toepassing

       Op 11 september 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat op 1 september 2015 een lekkage is vastgesteld in een gaslei-ding in de kelder van de Decontamination and Waste Treatment Facility (DWT). De lekkage is vastgesteld nadat een medewerker een gaslucht rook in de kelder.  Metingen wezen uit dat er inderdaad een licht verhoogde concentratie aardgas aanwezig was. Daarop is de interne noodorganisatie opgeroepen en de gastoevoer afgesloten. De brandweer heeft daarop vastgesteld dat met het afsluiten van de gastoevoer de situatie veilig was gesteld.

       Nader onderzoek wees uit dat de betreffende leiding een aftakking was die niet in gebruik was en niet goed was afgesloten. NRG heeft de aftakking verwijderd en de aansluiting op de juiste wijze afgesloten. Door tijdig handelen is de gasconcentratie zo laag gebleven dat geen gevaarlijke situatie is ontstaan.

       Naar aanleiding van deze gebeurtenis zijn een aantal verbeterpunten vastgesteld in het beheer en de inspectie van de leidingen en de terreinbeheerder inventariseert in hoeverre deze aspecten ook van belang zijn voor de rest van het terrein.

       De ANVS heeft vastgesteld dat de INES-schaal hierbij niet van toepassing is. Het betreft hier namelijk een gebeurtenis die niet radiologisch of nucleair van aard is. De reden dat deze gebeurtenis wel aan de ANVS gemeld is, is dat alle gebeurtenissen waarbij de interne noodorganisatie opgeroepen wordt volgens de veiligheidstechnische specificaties aan de toezichthouder gemeld moeten worden.

    6. 8 juliUitval van een deel van het bluswaternet; INES-niveau 0

       Op woensdag 8 juli 2015 meldt NRG dat bij reparatiewerkzaamheden aan het bluswaternet lekkages zijn opgetreden, waarna een deel van het bluswaternet afgesloten is. Daardoor kwamen o.a. het DWT (dit is de NRG installatie voor decontaminatie en recycling) en een ander op het terrein gelegen bedrijf zonder bluswater te zitten. Er zijn direct compenserende maatregelen getroffen. Alternatieve bluswatervoorzieningen zijn aangelegd vanuit een ander bluswateraansluitpunt buiten de getroffen sector en er is een procedureafspraak gemaakt dat bij brand eerder wordt ‘opgeschaald’ naar de regionale brandweer. De bluswatervoorziening is op vrijdag 10 juli 2015 gerepareerd waarna de tijdelijke maatregelen zijn vervallen.

       De ANVS heeft zich gedurende de periode van verminderde beschikbaarheid van het bluswaternet op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen in Petten. NRG heeft een onderzoek  uitgevoerd om vast te stellen hoe de lekkages zijn ontstaan en maatregelen getroffen om dergelijke lekkages in de toekomst te voorkomen. De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald op INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat er geen onveilige situatie is ontstaan doordat direct compenserende maatregelen zijn getroffen.

    7. 4 meiAfgaan onderdruk- en ontruimingsalarm niet volgens procedure afgehandeld; INES-niveau 0

       Op 4 mei 2016 meldt NRG dat op 23 juli 2015 het onderdrukalarm in één van de hot cells is afgegaan tijdens het transport van materialen in en uit de cel. De hot cells, waarin radioactieve stoffen worden verwerkt, moeten een onderdruk hebben ten opzichte van de omgeving om verspreiding van radioactieve stoffen te voorkomen. Het onderdrukalarm werd automatisch gevolgd door een ontruimingsalarm. Op het alarmsignaal is niet volgens de procedure gereageerd. Het alarm is uitgeschakeld en het werk is hervat zonder eerst een controle uit te voeren op de aanwezigheid van radioactieve stoffen buiten de daarvoor bestemde ruimten. Op basis van controlemetingen achteraf concludeert NRG dat deze gebeurtenis geen daadwerkelijke consequenties voor de medewerkers heeft gehad. NRG voert een onderzoek uit om vast te stellen hoe dit incident heeft kunnen gebeuren en zal maatregelen nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen. In dit onderzoek zal de
       waargenomen toename in het aantal onderdrukalarmen worden meegenomen.De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen. Tevens zal de ANVS toetsen waarom de gebeurtenis niet tijdig is gemeld. De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald op INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat geen radioactiviteit is vrijgekomen en er op geen enkel moment sprake was van een kans op het buiten de inrichting verspreiden van radioactieve stoffen. Een definitieve inschaling zal plaatsvinden na beoordeling van de resultaten van het nader onderzoek. Ophoging naar INES-niveau 1 is aan de orde als uit het nader onderzoek blijkt dat het voorval een repeterend karakter heeft en er in dat geval onvoldoende zou zijn geleerd van de eerdere gebeurtenissen.

       Deze gebeurtenis is door NRG in eerste instantie niet gemeld, omdat NRG van oordeel was dat de gebeurtenis niet meldingsplichtig was. Bij een ANVS-inspectie is begin 2016 vastgesteld dat de gebeurtenis meldingsplichtig is. NRG heeft de melding nadien alsnog gedaan.

       Update 29-03-2017
       NRG heeft deze gebeurtenis onderzocht en op basis van metingen vastgesteld dat er als gevolg van de gebeurtenis geen verhoogde stralingsniveaus zijn geweest in werkruimten en in de omgeving van het Hot Cel Laboratorium (HCL). Het eerder dan verwacht dichtslibben van een luchtfilter is door NRG aangewezen als de oorzaak van de onderdrukdaling. Om herhaling in de toekomst te voorkomen heeft NRG de frequentie van vervanging van het filter aangepast aan de toegenomen productie in de hot cell. Het niet naleven van de ontruimings- en controleprocedure volgend op het onderdrukalarm is volgens NRG veroorzaakt doordat het een nieuwe procedure betreft die nog onvoldoende bij medewerkers bekend was. De procedure is hierna door NRG opnieuw met medewerkers besproken en er worden regelmatig ontruimingsoefeningen gehouden.

       De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen beoordeeld en houdt toezicht op de uitvoering en de evaluatie van de resultaten van deze maatregelen. Onderzoek door NRG naar andere, later opgetreden onderdrukalarmen bij de hot cells wijst uit dat de oorzaken van die gebeurtenissen niet overeen komen met deze gebeurtenis. Er is zodoende geen sprake van een repeterend karakter. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking.

    8. 24 en 26 maartStoring in het systeem voor radiologische monitoring; INES-niveau 0

       Op 31 maart 2015 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat op dinsdag 24 maart 2015 (overdag) en donderdag 26 maart 2015 (’s nachts) een storing is opgetreden in het systeem voor radiologische monitoring, waarmee het eventueel bij een incident vrijkomen van radioactieve stoffen uit de cellen van de Hot Cell Laboratories (HCL) wordt bewaakt. De storing bleek te worden veroorzaakt door een defect relais in de stroomvoorziening van de HCL.NRG heeft bij deze storingen de HCL preventief ontruimd (op 24 maart 2015) en een toegangsverbod ingesteld voor medewerkers (op 26 maart 2015).

       Omdat de ventilatie van de cellen op het moment van de storingen normaal functioneerde, had eventueel vrijkomende radioactiviteit niet ongefilterd kunnen ontsnappen. Van emissies naar de buitenlucht is dan ook geen sprake geweest. Het defecte relais is vervangen. Het betreffende gedeelte van de stroominstallatie zal in het licht van deze storing grondig worden geïnspecteerd. Op basis van de bevindingen van dit onderzoek zal NRG zo nodig aanvullende maatregelen treffen. De ANVS houdt toezicht op het onderzoek en beoordeelt het resultaat en de voorgestelde maatregelen.

       De ANVS heeft deze gebeurtenis, op basis van de tot nu toe beschikbare informatie, voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant, omdat de juiste (ontruimings-)maatregelen zijn getroffen en er op geen enkel moment sprake was van een kans op het buiten de inrichting verspreiden van radioactieve stoffen.

       Update 12 januari 2018
       NRG heeft deze gebeurtenis onderzocht en op basis daarvan maatregelen genomen opdat de stroomvoorziening in de toekomst in bedrijf zal zijn en eventuele uitval tijdig wordt gesignaleerd. Defecte apparatuur is vervangen en het periodiek onderhoud en de testprocedures zijn verbeterd.

       De ANVS heeft de resultaten van het onderzoek en de voorgestelde maatregelen beoordeeld. De ANVS ziet geen aanleiding voor nader onderzoek of interventie. Op basis van de door NRG geleverde informatie heeft de ANVS de gebeurtenis definitief ingeschaald op INES-niveau 0: een kleine afwijking.

11. 2014

    1. 28 novemberContainer met radioactief afval bij verplaatsing niet geheel gesloten; INES-niveau 0

       Op 28 november 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat tijdens het verplaatsen van een container met radioactief materiaal in de Waste Storage Facility (WSF) een toegangsluik van de container is opengeschoven. Hierdoor hebben de betrokken medewerkers tijdens de verplaatsing een hogere dosis opgelopen dan normaal bij deze werkzaamheden het geval is. De door de medewerkers opgelopen dosis is lager dan de wettelijke limieten. NRG heeft procedurele maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen en werkt nog aan aanpassing van het ontwerp van de container, ter versterking van deze maatregelen. Onderzoek naar de oorzaak van deze afwijking is gestart en tot nader order zijn de containerverplaatsingen in de WSF opgeschort. De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald op INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

       Update 12 januari 2018
       NRG heeft het voorval onderzocht. Op basis van de bevindingen van dit onderzoek heeft NRG het ontwerp van de container aangepast, zodat van afstand duidelijk zichtbaar is of het toegangsluik gesloten is.

       NRG heeft de resultaten van het onderzoek aan de ANVS gepresenteerd, evenals de genomen maatregelen. Op basis van het onderzoek van NRG heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant.

    2. 12 novemberLuchtstofactiviteitsmonitoring Waste Storage Facility heeft niet correct gefunctioneerd; INES-niveau 0

       Op 12 november 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group NRG aan de ANVS dat op 4 november 2014 is geconstateerd dat de continue luchtstofactiviteitsmonitoring van de Waste Storage Facility (WSF) niet correct functioneert. De WSF is het bedrijfsonderdeel van NRG waarin radioactief afval tijdelijk wordt opgeslagen in afwachting van afvoer naar de COVRA. De luchtstofactiviteitsmonitoring bewaakt continu de activiteit van stofdeeltjes in de lucht van de werkruimte, zodat in geval van een radioactieve besmetting tijdig maatregelen genomen kunnen worden. Het goed functioneren van de continue luchtstofactiviteitsmonitoring is vastgelegd in de Veiligheidstechnische Specificaties van de WSF.

       Uit een eerste onderzoek van NRG is gebleken dat de luchtstofactiviteitsmonitoring van de WSF sinds 18 juli 2014 niet meer correct heeft gefunctioneerd. Na vaststelling van de afwijking zijn de werkzaamheden in de WSF stilgelegd. Na vervanging van de luchtactiviteitsmonitor zijn de werkzaamheden in de WSF op 6 november 2014 hervat. NRG heeft maatregelen genomen om in de toekomst eventuele problemen met de luchtstofactiviteitsmonitoring tijdig vast te kunnen stellen. De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

    3. 27 oktoberUitvallen ventilatie wegens onbeschikbaarheid noodstroomvoorziening; INES-niveau 0

       Op 27 oktober 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group NRG dat men achteraf heeft ontdekt dat tijdens het uitvoeren van jaarlijkse elektrotechnische onderhoudswerkzaamheden op 18 juni 2014 de ventilatie in het Waterbehandelingsgebouw van DWT ongeveer 30 minuten onbewust uitgeschakeld is geweest. In het Waterbehandelingsgebouw voert NRG decontaminatie- en recycling-werkzaamheden uit waarbij radioactieve stoffen kunnen vrijkomen, die dan in het ventilatiesysteem kunnen worden afgezogen en afgevangen.

       De reden voor het uitvallen van de ventilatie is dat een dieselaggregaat, de noodstroomvoorziening van de ventilatie, de stroomvoorziening niet heeft overgenomen, terwijl dat wel de bedoeling was. Na vaststellen van de uitval van de ventilatie heeft NRG de toegang tot de radiologische zones in het watergebouw verboden. NRG heeft de oorzaak voor de onbeschikbaarheid van de noodstroom onderzocht en maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen. De heeft deze gebeurtenis voorlopig ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

       Update 12 januari 2018
       NRG heeft het voorval onderzocht. Op basis van de bevindingen van dit onderzoek heeft NRG de onderhouds- en testprocedures van de dieselaggregaat aangepast om zo herhaling in de toekomst te voorkomen.

       NRG heeft de resultaten van het onderzoek aan de ANVS gepresenteerd, evenals de genomen maatregelen. Op basis van het onderzoek van NRG heeft de ANVS deze gebeurtenis definitief ingeschaald als INES-niveau 0: niet veiligheidsrelevant.

    4. 6 februariNoodstroomaggregaat start niet in waterbehandelingsgebouw

       Op 12 februari 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group NRG dat op 6 februari 2014 is geconstateerd dat het noodstroomaggregaat in het waterbehandelingsgebouw van Decontamination and Waste Treatment (DWT) een technische storing had. Het aggregaat onderhoudt de luchtventilatie in het gebouw als de normale stroomvoorziening uitvalt.

       Bij de maandelijkse test bleek dat het aggregaat niet startte. Als gevolg hiervan was er geen ruimteventilatie gedurende vijf minuten. Tijdens die periode waren er geen mensen aanwezig en is geen radioactiviteit naar de buitenlucht ontsnapt. Uit onderzoek is gebleken dat de dieselmotor van het aggregaat niet aansloeg omdat er lucht in de brandstofleiding aanwezig was. De diesel is op de dag van de storing onderzocht, gerepareerd, opnieuw getest en akkoord bevonden. Uit voorzorg is de testfrequentie van het noodstroomaggregaat verhoogd van maandelijks naar wekelijks. De ANVS heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

    5. 24 januariOnvoldoende werking koolfilterpakket ventilatiesysteem waterbehandelingsgebouw DWT; INES-niveau 0

       Op 24 januari 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group NRG dat uit een periodieke test is gebleken dat het koolfilterpakket in het ventilatiesysteem van het waterbehandelingsgebouw een te laag vangstrendement heeft. In het gebouw, dat onderdeel uitmaakt van de NRG- afdeling Decontamination and Waste Treatment (DWT), worden onder meer water- en slibachtige afvalstromen behandeld. Dit afval is radioactief. Bij incidenten in het gebouw kunnen onder bepaalde omstandigheden gasvormige radioactieve stoffen in de gebouwlucht komen. Het koolfilterpakket in het ventilatiesysteem voorkomt dat met name jodium (I-131) bij dergelijke incidenten naar de buitenlucht kan ontsnappen. Bij een te laag vangstrendement van het koolfilterpakket kan bij zo’n incident radioactiviteit naar de buitenlucht ontsnappen. Omdat zich in die jaren geen incident heeft voorgedaan waarbij radioactiviteit is vrijgekomen heeft het te lage vangstrendement geen gevolgen gehad voor emissies naar de omgeving. De ANVS vindt de storing ongewenst en vermijdbaar. Na onderzoek blijkt dat de onvoldoende werking van het koolfilterpakket al enkele jaren achter elkaar geconstateerd wordt zonder dat NRG tot op heden structurele maatregelen nam. Bovendien is gebleken dat de storing, in strijd met de vergunning, in de afgelopen jaren niet eerder aan de ANVS is gemeld.

       NRG werkt inmiddels aan een structurele oplossing van het probleem. Daarnaast heeft NRG een serie maatregelen genomen die moeten bevorderen dat afwijkingen als deze direct aangepakt worden. De ANVS heeft de gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

    6. 24 januariNiet uitvoeren van verplichte lektesten productiecellen MPF; INES-niveau 0

       Op 24 januari 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat uit een algemeen onderzoek is gebleken dat bepaalde verplichte testen niet worden uitgevoerd. Het betreft de testen op lekdichtheid van de productiecellen van de NRG-afdeling Molybdenum Production Facility (MPF). De testverplichting is vastgelegd in de ‘veiligheidstechnische eisen’. In de productiecellen vinden handelingen plaats met radioactieve stoffen. De cellen moeten lekdicht zijn om, in combinatie met een aantal andere maatregelen, te voorkomen dat radioactieve stoffen kunnen ontsnappen. De lekdichtheid van de cellen moet periodiek worden getest. Naar nu blijkt zijn dergelijke testen nooit uitgevoerd. NRG heeft inmiddels procedures opgesteld voor het uitvoeren van de lektesten en heeft die testen uitgevoerd. Daarbij bleken enkele productiecellen niet aan de criteria voor lekdichtheid te voldoen. Inmiddels zijn reparaties uitgevoerd zodat weer aan de criteria voor lekdichtheid wordt voldaan. Daarnaast heeft NRG een serie maatregelen genomen die moeten bevorderen dat afwijkingen als deze direct aangepakt worden.

       ANVS heeft de gebeurtenis, omdat de betreffende veiligheidsbarrière weliswaar verzwakt, maar nog wel aanwezig was, ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

    7. 24 januariOndeugdelijke vloer MPF; INES-niveau 0

       Op 24 januari 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat uit een algemeen onderzoek is gebleken dat een vloer in de NRG-afdeling Molybdenum Production Facility (MPF) scheurtjes vertoont. NRG meldt dat de gebreken naar alle waarschijnlijkheid na 1996 zijn ontstaan toen op de vloer zware objecten zijn geplaatst. Als gevolg daarvan wordt de vloer zwaarder belast dan waarmee vanuit het ontwerp is rekening gehouden. In het gebouw wordt gewerkt met radioactieve stoffen. NRG heeft bouwkundige maatregelen genomen zodat de vloer weer aan de eisen voldoet.

       De ANVS heeft de gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

    8. 24 januariDefect in dubbele wand opslagsysteem radioactief afval MPF; INES-niveau 0

       Op 24 januari 2014 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat bij een periodieke test is gebleken dat de buitenste wand van een opslagsysteem voor radioactief afval lek is. De wand van zo’n opslagsysteem is dubbelwandig uitgevoerd als extra voorzorg om te voorkomen dat bij een lekkage van één van de wanden radioactiviteit buiten het opslagsysteem kan raken. Een dergelijk opslagsysteem bestaat uit een tank en aangesloten leidingwerk. Omdat de binnenwand van het systeem intact is, is geen besmetting van de opslagruimte of de omgeving opgetreden. NRG heeft het opslagsysteem niet kunnen repareren en het daarom buiten gebruik gesteld.

       De ANVS heeft de gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0: geen veiligheidsbelang.

12. 2013

    1. 13 decemberUitval ventilatie waterbehandelingsgebouw (DWT); INES-niveau 0

       De Nuclear Research & consultancy Group (NRG) meldt op 13 december 2013 dat tijdens een stroomstoring in het externe elektriciteitsnet de luchtventilatie in het waterbehandelingsgebouw is uitgevallen. In dat gebouw wordt radioactief afvalwater gezuiverd. De ventilatielucht wordt eerst gefilterd voordat deze naar buiten wordt afgevoerd. Bij stroomuitval moet de ventilatie in werking blijven. De ventilatie moet daarom te allen tijde op het noodstroomnet van NRG zijn aangesloten. Tijdens de stroomstoring bleek dat niet het geval te zijn. NRG stelt een onderzoek in naar de oorzaak van deze ontwerpfout. De Kernfysische Dienst (KFD) zal de onderzoeksresultaten toetsen. Inmiddels heeft NRG maatregelen getroffen zodat de ventilatie ook bij stroomuitval blijft functioneren. De KFD heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 0.

    2. 17 oktoberTe hoge uraniumconcentratie tank voor vloeibaar afval; INES-niveau 2

       Op 17 oktober 2013 meldt de Nuclear Research & consultancy Group (NRG) dat de concentratie van uranium (U-235) in een van de opslagtanks voor vloeibaar afval van de Molybdeen Productie Faciliteit (MPF) hoger lijkt te zijn dan in de vergunning is vastgelegd. De tank staat in de molybdeen productie faciliteit waarin grondstoffen worden gemaakt voor diagnostisch onderzoek in ziekenhuizen. Het afval wordt tijdelijk in tanks opgeslagen in afwachting van afvoer naar een verwerker (de COVRA in Vlissingen). NRG heeft conform het verzoek van de Kernfysische Dienst (KFD) de betreffende faciliteit uit voorzorg stilgelegd en een plan van aanpak met maatregelen ingediend bij de KFD. De KFD heeft het onderzoek naar de oorzaak, de ernst en de oplossing voor deze situatie beoordeeld. NRG heeft door middel van nader onderzoek vastgesteld dat de concentratie uranium in de tanks toch niet boven de in de vergunning vastgelegde grenzen is gekomen. In april 2014 heeft NRG de molybdeenproductie in de MPF gedeeltelijk hervat. De KFD heeft deze gebeurtenis ingeschaald als INES-niveau 2, vanwege het destijds grotendeels ontbreken van barrières om een mogelijk ongeval waarbij een kernreactie kan ontstaan te voorkomen. De ANVS (waarin de KFD is opgegaan) is verplicht ongewone gebeurtenissen van INES-niveau 2 of hoger aan het IAEA te melden en heeft dat met deze ongewone gebeurtenis ook gedaan.